RESUMEN TEMA 7

TEMA 7 LESIONES TRAUMATICAS FEMUR Y RODILLA. RESUMEN

1. Fracturas de Fémur

Características Generales

Las fracturas de fémur son lesiones graves que suelen ocurrir por traumatismos de alta energía, tales como accidentes de tráfico, caídas desde alturas importantes, o traumatismos deportivos severos. Debido a la alta masa muscular que rodea el fémur, la mayoría de las fracturas son cerradas, aunque las fracturas abiertas también son comunes, particularmente en accidentes de alto impacto.

Los síntomas principales de una fractura de fémur incluyen:

Dolor intenso

Acortamiento del miembro afectado

Sangrado significativo, debido a la extensa irrigación del fémur, lo que puede conducir a shock hipovolémico en politraumatizados.

El tiempo de consolidación para fracturas femorales en adultos varía entre 2 a 6 meses, dependiendo del tipo de fractura, la edad del paciente, las condiciones sistémicas y la calidad del tratamiento.

Tipos de Fracturas de Fémur

Fracturas Diafisarias

Estas fracturas ocurren en la parte media del fémur (diáfisis) y son comunes en pacientes jóvenes o politraumatizados. Los patrones de fractura pueden ser transversales, oblicuos, o conminutos, con desplazamientos variables. Dado que el fémur es un hueso que soporta el peso del cuerpo, las fracturas diafisarias requieren una estabilización sólida para permitir una pronta movilización.

Fracturas Subtrocantéreas

Localizadas inmediatamente por debajo del trocánter menor, las fracturas subtrocantéreas presentan una gran dificultad técnica para su tratamiento debido a la biomecánica especial de la región, que soporta la mayor parte de las fuerzas de carga durante la marcha y el soporte de peso. Este tipo de fractura es común en pacientes ancianos con hueso osteoporótico o tras caídas de alto impacto en personas jóvenes.

Fracturas del Cuello Femoral y Fracturas Intertrocantéreas

Aunque no se discuten en profundidad en este PDF, cabe destacar que las fracturas del cuello femoral y las intertrocantéreas son las más comunes en ancianos por caídas de bajo impacto. Estas lesiones requieren un manejo distinto, habitualmente con artroplastias (reemplazos de cadera) o fijaciones con tornillos canulados o clavos cefalomedulares.

Tratamiento de las Fracturas de Fémur

El tratamiento de las fracturas femorales varía dependiendo del tipo de fractura, la edad del paciente, la presencia de lesiones asociadas y el grado de desplazamiento de los fragmentos óseos.

Tratamiento Inicial

En politraumatizados, el manejo inicial implica una inmovilización con tracción para reducir el dolor y prevenir daños adicionales, como el sangrado significativo o el riesgo de embolia grasa. En fracturas abiertas, la fijación externa temporal es común para estabilizar el miembro mientras se controlan otras lesiones más urgentes.

Tratamiento Definitivo

El objetivo del tratamiento quirúrgico es proporcionar una fijación estable que permita la movilización temprana del paciente y evitar complicaciones.

Enclavado Intramedular: Es el tratamiento de elección para las fracturas diafisarias del fémur debido a que proporciona una fijación interna sólida, permitiendo carga temprana en la extremidad. El enclavado puede ser fresado o no fresado:

Enclavado fresado: Se utiliza cuando la biología ósea no está comprometida, ya que mejora la estabilidad de la fijación.

Enclavado no fresado: Se utiliza en pacientes politraumatizados o con riesgo de síndrome de embolia grasa, ya que evita el aumento de la presión intramedular.

Placas: Las placas son una opción para las fracturas proximales y distales, donde el enclavado intramedular no es adecuado o en fracturas que requieren una reducción anatómica precisa. Las placas también se utilizan en pacientes con hueso osteoporótico o fracturas con fragmentación significativa que dificultan el uso de otros métodos de fijación.

Fijación Externa: Es una opción en fracturas abiertas o en pacientes con lesiones vasculares asociadas que requieren acceso inmediato para controlar el daño vascular. También es común en pacientes con fracturas conminutas o en aquellos que no son candidatos inmediatos para cirugía definitiva.

Cuidados Postoperatorios

Tras la cirugía, el manejo postoperatorio incluye:

Movilización temprana del paciente para evitar complicaciones como trombosis venosa profunda (TVP) y para acelerar el proceso de consolidación.

Carga parcial de peso, según la estabilidad de la fijación y la calidad del hueso.

Fisioterapia para recuperar el rango de movilidad y la fuerza muscular, fundamentalmente del cuadríceps.

Complicaciones

Las complicaciones más comunes tras el tratamiento de las fracturas femorales incluyen:

Pseudoartrosis: Esta complicación es frecuente en fracturas tratadas con fijación insuficiente o inadecuada, lo que genera falta de consolidación ósea. La pseudoartrosis puede requerir revisiones quirúrgicas, con cambios en la fijación y uso de injertos óseos.

Infección: En particular, en fracturas abiertas o en pacientes politraumatizados. La infección puede afectar tanto al hueso (osteomielitis) como a los tejidos blandos, comprometiendo el éxito del tratamiento.

Síndrome de Embolia Grasa: Es una complicación grave, especialmente en politraumatizados o en pacientes jóvenes. Se asocia con la liberación de partículas de grasa desde el canal medular a la circulación, lo que puede llevar a una insuficiencia respiratoria aguda.

Desajuste del implante: Ocurre cuando hay un fallo en la osteosíntesis, lo que puede provocar deformidad o la necesidad de reintervenciones.

2. Fracturas Distales del Fémur

Las fracturas distales del fémur son menos comunes que las diafisarias, pero tienen una alta complejidad debido a su proximidad a la rodilla y su impacto sobre la superficie articular. Estas fracturas suelen deberse a traumatismos de alta energía en personas jóvenes o a caídas en ancianos con huesos osteoporóticos.

Clasificación

Fracturas Supracondíleas: Afectan la parte superior de los cóndilos femorales, pero no comprometen directamente la superficie articular.

Fracturas Supra e Intercondíleas: Comprometen tanto los cóndilos como la superficie articular de la rodilla, lo que dificulta el tratamiento y puede aumentar el riesgo de artrosis postraumática si no se realiza una adecuada reducción anatómica.

Fracturas Unicondíleas: Afectan solo a uno de los cóndilos femorales. Estas fracturas requieren una estabilización adecuada para evitar deformidades o pérdida de la congruencia articular.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento quirúrgico en las fracturas distales del fémur es restaurar la congruencia articular, la longitud y la alineación del fémur, mientras se garantiza una fijación suficientemente estable como para permitir una movilización temprana.

Placas Bloqueadas: Son el tratamiento más utilizado en fracturas conminutas. Las placas bloqueadas permiten una fijación angular estable y respetan la biología del hueso, lo que es crucial en fracturas con múltiples fragmentos.

Se colocan generalmente con reducción anatómica abierta, donde se busca restaurar la alineación perfecta de los fragmentos articulares.

Tornillos Condilares: Se emplean en fracturas unicondíleas o en fracturas donde es necesario estabilizar solo un fragmento. Los tornillos se colocan de manera estratégica para garantizar la estabilidad biomecánica de la articulación.

Complicaciones

Riesgo Vascular: Debido a la proximidad de estas fracturas con la arteria poplítea, es esencial una evaluación vascular preoperatoria, generalmente mediante eco Doppler o angioTAC. Si se identifica una lesión vascular, la reparación puede ser crítica para la viabilidad del miembro.

Pseudoartrosis: Al igual que en las fracturas diafisarias, la falta de consolidación puede llevar a una pseudoartrosis, particularmente si no se logra una adecuada estabilidad mecánica.

Aflojamiento del Implante: En fracturas con muchos fragmentos, si la carga se inicia prematuramente, puede haber un fallo del implante, lo que requerirá revisiones quirúrgicas.

Aflojamiento del Implante: En fracturas con conminución severa, la falta de estabilidad mecánica o la movilización precoz del paciente pueden causar el aflojamiento de los implantes (placas o tornillos). Esto puede derivar en la pérdida de la reducción, malunion o fallo completo de la fijación, lo que requeriría una nueva cirugía para revisar el material de osteosíntesis.

Rigidez Articular y Artrofibrosis: En fracturas distales del fémur, debido a la cercanía con la articulación de la rodilla, una complicación común es la rigidez articular o la artrofibrosis. Esto ocurre cuando el tejido cicatricial se forma excesivamente alrededor de la articulación, restringiendo la movilidad. El manejo de esta complicación puede incluir fisioterapia intensiva o, en casos severos, liberación quirúrgica del tejido fibroso.

Artrosis Postraumática: Las fracturas que comprometen la superficie articular, como las fracturas intercondíleas, tienen un riesgo elevado de desarrollar artrosis postraumática debido a la pérdida de congruencia articular, el desgaste del cartílago y el malalineamiento residual. Esto puede llevar a la necesidad de una artroplastia de rodilla en el futuro.

3. Fracturas de Fémur en Niños

Las fracturas de fémur en niños se comportan de manera diferente a las de los adultos debido a la presencia de fisis abiertas (zonas de crecimiento) y una capacidad regenerativa ósea más rápida. Además, los niños tienen un mayor potencial de remodelación ósea, lo que permite que pequeñas deformidades sean corregidas con el tiempo.

Tipos de Fracturas en Niños

Fracturas Diafisarias: Son las más comunes en niños y pueden tratarse tanto con métodos conservadores como quirúrgicos, dependiendo del desplazamiento y la edad del paciente.

Fracturas Subtrocantéreas: Más raras en niños, pero pueden requerir tratamiento quirúrgico similar al de los adultos debido a la carga biomecánica en la región.

Tratamiento Según la Edad

El tratamiento de las fracturas femorales en niños varía en función de la edad del paciente y el grado de desplazamiento de la fractura:

Niños menores de 4 años: En este grupo, se opta por tratamientos conservadores como el uso de yeso pelvipédico o tracción al cénit. En fracturas con desplazamiento significativo, la tracción 90-90 también es una opción.

Niños de 4 a 6 años: En este grupo de edad, se sigue prefiriendo el tratamiento conservador en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, aunque se comienza a considerar la opción quirúrgica en fracturas más complejas.

Niños mayores de 6 años: A partir de esta edad, se recomienda el enclavado intramedular flexible como primera opción quirúrgica en fracturas desplazadas. Otras opciones incluyen el uso de placas o, en algunos casos, fijación externa si la fractura es compleja o conminuta.

Complicaciones en Niños

Las complicaciones tras una fractura de fémur en niños pueden ser graves y afectar el crecimiento y desarrollo normal del hueso:

Acortamiento del Miembro: Ocurre cuando hay una pérdida de longitud durante la consolidación de la fractura. En niños con fisis abiertas, la estimulación excesiva de la fisis del lado sano puede provocar un crecimiento desigual y discrepancia en la longitud de los miembros.

Angulación Residual: En algunos casos, las fracturas mal alineadas pueden curar con una deformidad angular, como genu varo o genu valgo. La capacidad de remodelación del hueso infantil permite corregir pequeñas deformidades con el tiempo, pero grandes angulaciones pueden requerir osteotomías correctoras.

Epifisiodesis Asimétrica: Si una fractura afecta a la fisis de crecimiento, puede producirse una epifisiodesis asimétrica, lo que interfiere con el crecimiento normal del hueso. Esto puede llevar a deformidades como el recurvatum y puede requerir cirugía correctiva al final del crecimiento.

Síndrome Compartimental: Aunque raro, puede ocurrir en fracturas de fémur complicadas en niños. El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica que requiere fasciotomía inmediata para evitar necrosis tisular y daño neurológico permanente.

4. Fracturas de la Rótula

Las fracturas de la rótula suelen ocurrir por traumatismos directos en la rodilla, como caídas o accidentes de tráfico. La rótula actúa como un punto de apoyo en el mecanismo extensor de la rodilla, por lo que las fracturas que afectan este sistema pueden comprometer gravemente la capacidad de extensión activa de la pierna.

Clasificación de las Fracturas de la Rótula

Fracturas Transversas: Son las más comunes y generalmente resultan en la interrupción del aparato extensor. Son fracturas desplazadas que requieren tratamiento quirúrgico.

Fracturas Conminutas: Son fracturas con múltiples fragmentos óseos. Estas suelen ser más graves y pueden comprometer tanto la función del aparato extensor como la congruencia articular.

Fracturas Parcelares y Verticales: Estas fracturas no suelen comprometer el aparato extensor y son menos graves. Se pueden tratar de manera conservadora en la mayoría de los casos.

Tratamiento de las Fracturas de la Rótula

Tratamiento Conservador

Yeso en extensión: Para fracturas con poco o ningún desplazamiento (<2 mm), se utiliza un yeso para inmovilizar la rodilla en extensión durante 4 a 6 semanas. Posteriormente, se inicia la rehabilitación para restaurar la movilidad articular.

Tratamiento Quirúrgico

En fracturas desplazadas o conminutas que comprometen la función del aparato extensor, se prefiere la osteosíntesis quirúrgica. Las técnicas más utilizadas son:

Cerclaje en 8 (técnica de obenque clásico): Se utiliza en fracturas transversas. El alambre en forma de ocho estabiliza los fragmentos de la rótula, permitiendo una consolidación adecuada.

Tornillos Transversales: Utilizados en fracturas conminutas o en combinación con el cerclaje, los tornillos proporcionan una fijación más rígida.

Patelectomía parcial o total: En casos de fracturas conminutas severas que no pueden repararse mediante cerclaje o tornillos, se puede optar por la resección parcial o total de la rótula. Aunque esta técnica permite la recuperación de la movilidad, afecta significativamente la función del mecanismo extensor.

Cuidados Postoperatorios

Tras la cirugía de la rótula, se recomienda:

Movilización temprana para evitar la rigidez articular. La fisioterapia se inicia lo antes posible, comenzando con ejercicios de rango articular y fortalecimiento del cuádriceps.

Carga de peso parcial: Dependiendo de la estabilidad de la fijación, se permite una carga parcial con una férula en extensión.

Vigilancia del dolor y edema para detectar posibles complicaciones, como la infección o el fallo de la osteosíntesis.

Complicaciones de las Fracturas de la Rótula

Pseudoartrosis: Puede ocurrir cuando la fractura no consolida correctamente, especialmente en fracturas conminutas o en aquellas tratadas con osteosíntesis inadecuada.

Fallo de la Osteosíntesis: El cerclaje o los tornillos pueden aflojarse o desplazarse si no se estabiliza correctamente la fractura. Esto puede requerir una nueva intervención quirúrgica.

Necrosis Rotuliana: Ocurre cuando el suministro vascular de la rótula se compromete durante la cirugía. En estos casos, la rótula puede volverse necrótica, lo que conlleva una patelectomía total.

Pérdida de la Función Extensora: Si la osteosíntesis falla o si la rehabilitación es insuficiente, el paciente puede tener una pérdida permanente de la capacidad de extender la pierna activamente, lo que afecta significativamente la marcha y la funcionalidad.

5. Lesiones del Tendón Rotuliano y Cuádriceps

Rotura del Tendón Cuadricipital

La rotura del tendón cuadricipital es una lesión más común en pacientes mayores de 40 años. El mecanismo de lesión suele ser un esfuerzo repentino sobre el tendón durante una contracción excéntrica, como al caer con la rodilla en flexión.

Factores de Riesgo

Tendinosis crónica: La degeneración previa del tendón debilita su estructura, lo que predispone a una rotura, especialmente en personas mayores.

Uso de anabólicos: El uso de esteroides anabólicos puede aumentar el riesgo de rotura tendinosa debido a la alteración en la síntesis del colágeno y la debilidad estructural del tendón.

Infiltraciones repetidas con corticoides: Estas pueden debilitar el tendón y aumentar la susceptibilidad a la ruptura.

Enfermedades sistémicas: Patologías como la insuficiencia renal crónica, la diabetes o las artropatías inflamatorias crónicas también pueden predisponer a la ruptura del tendón.

Presentación Clínica

Los pacientes suelen describir un dolor intenso súbito en la parte anterior de la rodilla, acompañado de la incapacidad para realizar la extensión activa de la pierna. En algunos casos, se puede escuchar un chasquido en el momento de la rotura. A la exploración física, puede detectarse un defecto palpable en la zona del tendón, conocido como el “signo del hachazo”.

Diagnóstico

Radiografía: Puede mostrar un desplazamiento proximal de la rótula (patela baja) si el tendón está completamente roto.

Ecografía y RMN: Son útiles para confirmar la rotura del tendón, evaluar su extensión y planificar el tratamiento quirúrgico. La RMN es la prueba de elección para definir el grado de la lesión y para descartar afectaciones óseas asociadas.

Tratamiento

Conservador: Solo en roturas parciales del tendón, donde la función extensor no está comprometida y el tendón aún está intacto. El tratamiento incluye inmovilización con férula en extensión durante varias semanas y rehabilitación posterior.

Quirúrgico: Es el tratamiento estándar para las roturas completas del tendón cuadricipital. La reparación del tendón puede realizarse mediante sutura directa o, en casos más severos, con el uso de plastias tendinosas para reforzar la reparación.

En algunos casos, el tendón debe ser reinsertado quirúrgicamente en su punto de origen en la rótula.

Cuidados Postoperatorios

Tras la reparación quirúrgica, se inmoviliza la rodilla en extensión con una férula o yeso durante aproximadamente 6 semanas. La rehabilitación comienza con ejercicios pasivos y progresivamente se incrementa la movilización activa, evitando la carga temprana para no comprometer la reparación.

Complicaciones

Atrofia y debilidad del cuádriceps: Es común tras la inmovilización prolongada y puede llevar a la pérdida de fuerza muscular. El fisioterapeuta debe enfocarse en la reeducación del cuádriceps para restaurar la fuerza y la función.

Re-rotura: Aunque es rara, puede ocurrir si el tendón no cicatriza adecuadamente o si el paciente realiza actividades de alta demanda antes de completar la rehabilitación.

Pérdida de movilidad: Debido a la inmovilización prolongada, puede haber rigidez en la articulación de la rodilla, lo que puede requerir rehabilitación prolongada o, en casos extremos, artrolisis (cirugía para liberar la cápsula articular).

Rotura del Tendón Rotuliano

La rotura del tendón rotuliano es menos frecuente que la del tendón cuadricipital, pero también puede comprometer severamente la función extensora de la rodilla. Es más común en pacientes jóvenes y está asociada a traumatismos directos o roturas degenerativas del tendón. Las roturas suelen ocurrir en la unión del tendón con la rótula (avulsión) o en el cuerpo del tendón.

Biomecánica

El tendón rotuliano soporta una enorme tensión durante la flexión de la rodilla, especialmente a 60°, cuando la fuerza sobre el tendón es más del triple del peso corporal. Actividades como subir escaleras o saltar pueden provocar una rotura en individuos con tendinopatía previa o degeneración del tendón.

Diagnóstico

Patela alta: En las radiografías, la rótula aparecerá desplazada proximalmente (patela alta) debido a la pérdida del anclaje inferior del tendón.

Ecografía o RMN: Son útiles para confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de la lesión, así como para planificar la reparación quirúrgica.

Tratamiento

Conservador: Similar a las roturas parciales del tendón cuadricipital, en las roturas parciales del tendón rotuliano se opta por inmovilización y rehabilitación gradual.

Quirúrgico: Las roturas completas requieren reparación quirúrgica urgente para reinsertar el tendón en la rótula y restaurar la función extensora.

En la cirugía se utiliza sutura directa o plastia tendinosa, dependiendo del grado de la lesión y del estado del tendón.

Seguimiento Postoperatorio

El postoperatorio incluye inmovilización con una férula en extensión y rehabilitación similar a la del tendón cuadricipital, con ejercicios de rango articular progresivo y fortalecimiento de cuádriceps.

Complicaciones

Re-rotura: El riesgo de re-rotura del tendón es mayor si se comienza la carga de peso o se inicia la rehabilitación demasiado pronto.

Atrofia muscular: Al igual que con el tendón cuadricipital, la inmovilización prolongada puede llevar a la pérdida de fuerza muscular y atrofia del cuádriceps.

Patela baja: Tras la reparación quirúrgica, la rótula puede quedar en una posición baja, lo que afecta la biomecánica de la rodilla y la capacidad de flexión completa.

6. Fracturas Avulsiones de la Tuberosidad Tibial Anterior

Las fracturas avulsivas de la tuberosidad tibial anterior son típicas de adolescentes en fase de crecimiento rápido, particularmente en atletas que practican deportes que involucran saltos o desaceleraciones bruscas. Ocurren cuando la fuerza ejercida sobre el tendón rotuliano supera la resistencia de la fisis de la tuberosidad tibial, causando su desprendimiento.

Clasificación de Ogden

Las fracturas de la tuberosidad tibial se clasifican según la extensión y desplazamiento de la avulsión:

Tipo I: Avulsión mínima, sin desplazamiento significativo.

Tipo II: Avulsión moderada con desplazamiento parcial de la tuberosidad, pero con la cartilaginosa aún intacta.

Tipo III: Avulsión completa con desplazamiento significativo de la tuberosidad, afectando también la inserción cartilaginosa. Estas fracturas tienen mayor riesgo de lesiones meniscales asociadas.

Tratamiento

Conservador: En las fracturas tipo I y II, el tratamiento conservador con inmovilización es generalmente suficiente. Se coloca una férula o yeso en extensión durante 4-6 semanas para permitir la consolidación del hueso.

Quirúrgico: Las fracturas tipo III suelen requerir fijación quirúrgica, ya sea mediante el uso de tornillos o alambres para asegurar la tuberosidad tibial en su lugar y restablecer la biomecánica normal del aparato extensor.

Complicaciones

Síndrome Compartimental: En las avulsiones de la tuberosidad tibial, puede haber daño en los vasos recurrentes de la arteria tibial anterior, lo que lleva a un síndrome compartimental. Esta es una emergencia quirúrgica que requiere fasciotomía inmediata para evitar la necrosis muscular y daño neurológico.

Recurvatum Genu: Una consolidación inadecuada puede llevar a una deformidad en recurvatum, lo que afectaría la biomecánica de la rodilla y la marcha. En casos severos, puede requerir osteotomías correctoras en la vida adulta para restaurar la alineación normal de la rodilla.

7. Lesiones Meniscales

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en la rodilla que tienen un rol crucial en la absorción de impactos, la distribución de las cargas articulares y la estabilización rotacional de la articulación. Las lesiones meniscales son comunes tanto en deportistas jóvenes como en personas mayores con degeneración meniscal.

Función y Biomecánica

El menisco interno es menos móvil que el menisco externo, lo que lo hace más susceptible a las lesiones por compresión y rotación.

El menisco externo, al ser más móvil, tiende a lesionarse en situaciones de rotación excesiva o compresión extrema.

Mecanismos de Lesión

Mecanismos Traumáticos: Son más frecuentes en personas jóvenes, especialmente durante deportes que involucran cambios bruscos de dirección, saltos o pivoteos, como el fútbol, el baloncesto o el esquí. El mecanismo más común es la combinación de flexión, rotación y compresión de la rodilla. Estas lesiones suelen asociarse con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), dado que ambos comparten mecanismos lesionales similares.

Lesión en asa de cubo: Es una de las lesiones meniscales traumáticas más comunes, donde el menisco se desgarra longitudinalmente y el fragmento lesionado queda desplazado, bloqueando la articulación.

Lesiones Degenerativas: Son más comunes en personas mayores debido al desgaste progresivo del cartílago meniscal. A menudo, estos pacientes pueden desarrollar lesiones meniscales sin un trauma significativo, presentando dolor articular progresivo que empeora con actividades comunes como caminar o subir escaleras.

Clasificación de las Lesiones Meniscales

Lesiones en Asa de Cubo: El fragmento meniscal lesionado se desprende parcialmente y queda desplazado dentro de la articulación. Este tipo de lesión puede causar bloqueos articulares, impidiendo la extensión completa de la rodilla.

Lesión en Pico de Loro: Un desgarro que da una apariencia en forma de gancho o pico en las imágenes de resonancia magnética.

Lesión Radial: Desgarro que se extiende radialmente desde el borde interno del menisco hacia el borde periférico.

Lesión en Boca de Pez: Desgarro irregular que afecta la forma del menisco, característico de lesiones degenerativas.

Quistes Meniscales: Se observan principalmente en el menisco externo y pueden estar asociados a desgarros longitudinales. Estos quistes contienen líquido sinovial y pueden causar hinchazón y dolor localizados.

Diagnóstico

El diagnóstico de una lesión meniscal incluye una combinación de la historia clínica, maniobras físicas y estudios de imagen. Las maniobras clínicas más importantes son:

Test de McMurray: Durante la rotación y la flexión de la rodilla, el examinador siente un "clic" o "chasquido" que indica una lesión meniscal.

Steinmann I y II: Son maniobras de exploración que reproducen el dolor en la interlínea articular, lo que puede sugerir una lesión meniscal.

Pruebas de imagen:

Resonancia Magnética (RMN): Es el estándar de oro para la evaluación de las lesiones meniscales. La RMN permite ver tanto el tamaño como la localización del desgarro, así como evaluar posibles lesiones asociadas de ligamentos o cartílago articular.

Radiografías: Utilizadas principalmente para descartar otras lesiones óseas, ya que los meniscos no son visibles en las radiografías convencionales.

Tratamiento de las Lesiones Meniscales

Tratamiento Conservador

El tratamiento conservador se recomienda en lesiones menores, especialmente en pacientes con roturas degenerativas o lesiones en la zona periférica (roja-roja) del menisco, que tiene mayor capacidad de cicatrización debido a su vascularización.

Reposo y AINEs: El reposo junto con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ayuda a reducir la inflamación y el dolor.

Fisioterapia: El enfoque en la fisioterapia es restaurar la movilidad de la rodilla y fortalecer los músculos del muslo (particularmente el cuádriceps) para mejorar la estabilidad articular.

Infiltraciones: En casos de lesiones meniscales degenerativas, las infiltraciones con corticoides o ácido hialurónico pueden aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad de la articulación.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en lesiones meniscales que producen síntomas significativos (dolor persistente, bloqueos articulares) y cuando no hay mejoría con el tratamiento conservador. Existen varias opciones quirúrgicas, entre las cuales las más comunes son:

Meniscectomía Parcial: Es el procedimiento más realizado, sobre todo en lesiones no suturables. Se realiza mediante artroscopia y consiste en eliminar solo el fragmento lesionado del menisco para preservar la mayor cantidad posible de tejido meniscal sano. La meniscectomía parcial es común en lesiones degenerativas.

Ventajas: Rápida recuperación y restauración de la funcionalidad.

Desventajas: Con el tiempo, la pérdida de tejido meniscal puede aumentar el riesgo de desarrollar artrosis debido a la disminución de la absorción de impactos.

Sutura Meniscal: Es la opción preferida en pacientes jóvenes con roturas longitudinales en la zona periférica del menisco (zona roja-roja), que es la más vascularizada y con mayor capacidad de cicatrización.

Ventajas: Preserva el menisco y su función a largo plazo.

Desventajas: Técnica más compleja, con un protocolo de rehabilitación más largo. Existe un riesgo de fracaso de la reparación, en torno al 15-20%.

Transplante Meniscal: Esta técnica se reserva para pacientes jóvenes con ausencia total o parcial del menisco. Se realiza con injertos de meniscos de cadáver humano criopreservado y es una opción para prevenir la artrosis en rodillas sin menisco.

Candidatos: Pacientes menores de 50 años, con una rodilla estable y bien alineada, y sin signos avanzados de artrosis.

Implantes de Colágeno: Se utilizan en pacientes jóvenes con lesiones parciales del menisco. Se introducen implantes de colágeno bovino tipo I, que se repueblan con tejido fibrocartilaginoso en el proceso de cicatrización.

Rehabilitación Postoperatoria

Después de la cirugía, la rehabilitación es clave para restaurar la función de la rodilla. En pacientes que han recibido una sutura meniscal, el tiempo de recuperación es más largo que tras una meniscectomía, y el uso de una ortesis es común para limitar el rango de movimiento. La fisioterapia se centra en:

Recuperación del rango articular: Ejercicios pasivos y activos para mejorar la flexión y extensión.

Fortalecimiento muscular: Enfoque en la musculatura del cuádriceps y el resto de la extremidad para proporcionar estabilidad.

Reeducación funcional: Progresivamente, se introducen ejercicios de carga, propiocepción y actividades de la vida diaria.

Complicaciones de las Lesiones Meniscales

Artrosis Precoz: Las meniscectomías, aunque efectivas a corto plazo, pueden aumentar el riesgo de artrosis en la rodilla debido a la pérdida de la función amortiguadora del menisco. Esto es especialmente cierto en pacientes que han sufrido meniscectomías totales.

Fracaso de la Sutura: Aproximadamente el 15-20% de las suturas meniscales fracasan, lo que puede requerir una nueva intervención quirúrgica para reparar o remover el tejido dañado.

Quistes Meniscales: Aunque son raros, los quistes meniscales pueden desarrollarse en asociación con lesiones del menisco, especialmente en el menisco externo. Estos quistes pueden ser dolorosos y requerir resección quirúrgica.

8. Lesiones Ligamentosas de la Rodilla

Las lesiones de los ligamentos de la rodilla son comunes, especialmente en deportistas. Los ligamentos principales de la rodilla son el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP), y los ligamentos colaterales medial (LCM) y lateral (LCL).

Lesión del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

El LCA es el principal estabilizador de la rodilla frente a la traslación anterior de la tibia y el control de la rotación. Las lesiones del LCA suelen ocurrir en deportes que involucran saltos, giros bruscos o desaceleraciones rápidas (fútbol, baloncesto, esquí).

Mecanismo de Lesión

El mecanismo más común es el valgo con rotación externa de la rodilla, como en una desaceleración brusca seguida de un cambio de dirección. Otro mecanismo frecuente es la hiperextensión de la rodilla.

Diagnóstico

Los pacientes suelen reportar un chasquido en el momento de la lesión, seguido de inestabilidad y un rápido derrame articular (hemartrosis).

Examen clínico: Las pruebas más confiables incluyen el test de Lachman, el cajón anterior y el pivot shift, que evalúan la estabilidad del LCA.

2. Resonancia Magnética (RMN): Es la prueba más útil para confirmar el diagnóstico de una lesión del LCA, así como para evaluar la posible presencia de lesiones asociadas, como desgarros meniscales, lesiones de cartílago o daños en otros ligamentos.

Tratamiento de la Lesión del LCA

El tratamiento de la lesión del LCA depende de varios factores, incluidos la edad, el nivel de actividad del paciente y la severidad de los síntomas de inestabilidad. Existen dos principales enfoques terapéuticos:

1. Tratamiento Conservador

• Es adecuado para pacientes menos activos, mayores, o aquellos con una rodilla estable que no tienen altos requerimientos funcionales. El tratamiento incluye fisioterapia intensiva, fortalecimiento muscular, particularmente del cuádriceps y los isquiotibiales, y el uso de una ortesis estabilizadora.

• En este enfoque, el objetivo es fortalecer los músculos que rodean la rodilla para compensar la falta del LCA y mejorar la propiocepción para mejorar la estabilidad.

2. Tratamiento Quirúrgico

• Se recomienda en pacientes jóvenes y activos o aquellos que presentan una rodilla inestable en actividades de la vida diaria. El tratamiento quirúrgico consiste en la reconstrucción del LCA utilizando un injerto de tendón. La cirugía no se realiza inmediatamente tras la lesión para permitir la resolución del derrame y evitar complicaciones postoperatorias, como la rigidez articular.

• Tipos de Injerto:

• Autoinjertos: Los autoinjertos más comunes son el tendón rotuliano (HTH, hueso-tendón-hueso) y los tendones de isquiotibiales (semitendinoso y gracilis).

• Aloinjertos: Se utilizan en algunos casos, especialmente en cirugías de revisión o cuando el tejido propio no es adecuado.

• Técnica quirúrgica: La cirugía de reconstrucción del LCA generalmente se realiza por vía artroscópica, lo que permite un abordaje mínimamente invasivo y una recuperación más rápida.

Rehabilitación Postoperatoria

La rehabilitación tras la cirugía es crucial para garantizar una recuperación exitosa. Se realiza en varias fases:

1. Fase I (0-2 semanas): Control del dolor y la inflamación, protección de la reparación quirúrgica. Se limita el movimiento mediante una ortesis, permitiendo la flexión hasta 90° y se trabaja en la extensión completa.

2. Fase II (2-6 semanas): Introducción progresiva de ejercicios activos para aumentar el rango de movimiento. Se comienza con ejercicios isométricos de cuádriceps y actividades de bajo impacto.

3. Fase III (6-12 semanas): Se incrementa el trabajo de fortalecimiento muscular, se añaden ejercicios de propiocepción y equilibrio, y se comienza la carga parcial y progresiva en la extremidad afectada.

4. Fase IV (3-6 meses): Se inician ejercicios de alto impacto y de rehabilitación funcional para preparar al paciente para la vuelta a actividades físicas o deportivas. La carga completa y el retorno a los deportes de contacto no se recomienda antes de los 9-12 meses tras la cirugía, para evitar el riesgo de una reruptura del injerto.

Complicaciones de la Reconstrucción del LCA

1. Artrofibrosis: Es una complicación en la que se desarrolla tejido cicatricial alrededor de la rodilla, lo que limita la movilidad, especialmente la extensión completa.

2. Reruptura del Injerto: Puede ocurrir si el paciente regresa a la actividad física intensa demasiado pronto o si no se sigue adecuadamente el protocolo de rehabilitación. El riesgo de reruptura es mayor en adolescentes y en personas con lesiones deportivas.

3. Infección: Aunque rara, es una complicación potencialmente grave de la cirugía, especialmente en casos de uso de aloinjertos.

4. Lesión de la Fisis en Niños: En pacientes pediátricos, es fundamental preservar las placas de crecimiento (fisis) durante la cirugía para evitar un cierre prematuro que cause discrepancias en la longitud de las extremidades.

Lesión del Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

El ligamento cruzado posterior (LCP) es el principal estabilizador de la rodilla en relación con la traslación posterior de la tibia sobre el fémur. Las lesiones del LCP son mucho menos comunes que las del LCA y generalmente ocurren por un trauma directo, como un golpe en la tibia proximal cuando la rodilla está en flexión (típico en accidentes automovilísticos cuando el paciente golpea la tibia contra el salpicadero del automóvil).

Mecanismo de Lesión

• El mecanismo más común de lesión es una fuerza directa anterior sobre la tibia proximal, como ocurre en accidentes automovilísticos (lesión del “salpicadero”).

• También puede ocurrir por hiperextensión de la rodilla o durante un trauma deportivo, como en el fútbol, rugby o esquí.

Diagnóstico

• Examen físico: El test del cajón posterior y el test de Hughston son las maniobras más específicas para evaluar la traslación posterior de la tibia en relación con el fémur. Estos tests revelan una inestabilidad posterior de la rodilla, sugiriendo una lesión del LCP.

• Resonancia Magnética (RMN): Es la herramienta de elección para confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión de la lesión y detectar posibles daños en otras estructuras articulares.

Tratamiento de la Lesión del LCP

1. Tratamiento Conservador:

• En la mayoría de los casos, las lesiones aisladas del LCP son tratadas de manera conservadora, ya que muchas de ellas no producen inestabilidad significativa y los pacientes pueden volver a sus actividades normales sin cirugía. El enfoque incluye:

• Fisioterapia: Se enfoca en el fortalecimiento del cuádriceps para compensar la falta del LCP.

• Ortesis: A menudo se recomienda el uso de una ortesis para limitar la traslación posterior de la tibia y permitir la cicatrización del LCP.

2. Tratamiento Quirúrgico:

• La cirugía es necesaria en lesiones combinadas del LCP con otros ligamentos (especialmente el LCA o los ligamentos colaterales), o en lesiones avulsivas donde un fragmento óseo se ha desprendido con el ligamento.

• La reconstrucción del LCP sigue principios similares a los del LCA, utilizando autoinjertos o aloinjertos, y se realiza artroscópicamente. Sin embargo, las tasas de éxito en la reconstrucción del LCP son más variables que las del LCA.

Complicaciones

1. Inestabilidad Residual: Aun con tratamiento quirúrgico, la inestabilidad posterior puede persistir, particularmente en casos de lesiones combinadas de múltiples ligamentos.

2. Artrosis Precoz: Las lesiones no tratadas o tratadas de manera ineficiente pueden predisponer a la artrosis debido al desgaste del cartílago por la inestabilidad crónica de la rodilla.

3. Dificultad de Rehabilitación: La rehabilitación de la lesión del LCP puede ser más larga y difícil que la del LCA, especialmente debido al riesgo de inestabilidad posterior residual.

Lesión del Ligamento Colateral Medial (LCM)

El ligamento colateral medial (LCM) es el principal estabilizador de la rodilla frente a fuerzas de valgo (hacia afuera). Es el ligamento más comúnmente lesionado en la rodilla, generalmente por traumatismos de contacto durante deportes como fútbol, rugby, o hockey, en los que la rodilla sufre un golpe directo en su cara externa.

Mecanismo de Lesión

El LCM se lesiona habitualmente cuando una fuerza externa empuja la rodilla hacia adentro, produciendo un valgo forzado. Esta lesión puede ser aislada o, con mayor frecuencia, estar acompañada de una lesión del LCA, ya que ambos ligamentos se ven afectados por mecanismos similares.

Clasificación de las Lesiones del LCM

• Grado I: Esguince leve sin inestabilidad.

• Grado II: Rotura parcial con inestabilidad moderada en el valgo forzado.

• Grado III: Rotura completa del LCM con inestabilidad significativa.

Tratamiento de las Lesiones del LCM

1. Tratamiento Conservador:

• En la mayoría de las lesiones del LCM, especialmente las de grado I y II, el tratamiento es conservador. Incluye:

• Reposo y AINEs: Para controlar el dolor y la inflamación.

• Ortesis: El uso de una férula o ortesis estabilizadora que limite los movimientos en varo-valgo.

• Fisioterapia: El enfoque en la fisioterapia es clave para la recuperación. Se incluyen ejercicios de fortalecimiento muscular, principalmente del cuádriceps y los isquiotibiales, junto con ejercicios de rango de movimiento progresivo. Los ejercicios de propiocepción son esenciales para mejorar el equilibrio y prevenir futuras inestabilidades.

• Protocolo de Rehabilitación:

• En las primeras semanas se prioriza la inmovilización parcial y el control del dolor.

• A medida que el dolor disminuye, se introducen ejercicios isométricos y se aumenta el rango de movimiento gradualmente, con especial atención a evitar el estrés en el ligamento durante el valgo.

• El paciente puede retornar progresivamente a las actividades deportivas una vez restaurada la estabilidad ligamentaria y la fuerza muscular.

2. Tratamiento Quirúrgico:

• El tratamiento quirúrgico solo está indicado en casos de lesiones de grado III o en rupturas combinadas del LCM con otros ligamentos (como el LCA o el ligamento colateral lateral). Las lesiones combinadas suelen requerir una reconstrucción ligamentaria para restablecer la estabilidad funcional de la rodilla.

• La cirugía puede incluir la sutura del LCM o, en algunos casos, la reconstrucción ligamentaria con injertos si el daño es extenso o crónico.

Complicaciones de las Lesiones del LCM

1. Inestabilidad Crónica: Si la lesión no es tratada adecuadamente, el LCM puede cicatrizar en una posición alargada, lo que resulta en una inestabilidad persistente en valgo. Esto puede afectar el rendimiento deportivo y la calidad de vida del paciente.

2. Artrofibrosis: Similar a las lesiones del LCA, puede desarrollarse tejido cicatricial alrededor de la rodilla tras el tratamiento quirúrgico, limitando el rango de movimiento.

3. Dolor Persistente en la Interlínea Medial: Es común en pacientes con lesiones mal tratadas o crónicas del LCM, y puede ser indicativo de inestabilidad residual o artrosis incipiente.

Lesión del Ligamento Colateral Lateral (LCL)

El ligamento colateral lateral (LCL) es responsable de estabilizar la rodilla frente a fuerzas de varo (hacia adentro). Las lesiones del LCL son menos frecuentes que las del LCM y generalmente se asocian con traumatismos de alta energía, como caídas o accidentes de tráfico, o con actividades deportivas de contacto que implican una fuerza directa en la cara interna de la rodilla.

Mecanismo de Lesión

El LCL se lesiona habitualmente en situaciones donde hay una fuerza varo sobre la rodilla, como un impacto en la parte interna de la pierna. Las lesiones aisladas del LCL son raras, y es común que se asocien a lesiones de otras estructuras ligamentosas como el ligamento cruzado posterior (LCP) o el tendón del bíceps femoral.

Diagnóstico

1. Examen Clínico: La prueba más común para diagnosticar una lesión del LCL es la prueba de estrés en varo, realizada con la rodilla a 30 grados de flexión. Una laxitud significativa durante esta maniobra indica una lesión del LCL.

2. Resonancia Magnética (RMN): Es necesaria para confirmar la extensión de la lesión y detectar otras posibles lesiones combinadas (LCP, tendones, cápsula posterior).

Tratamiento

1. Tratamiento Conservador:

• En lesiones leves del LCL, el tratamiento conservador es el más adecuado, similar al del LCM. Esto incluye inmovilización con una férula estabilizadora durante las primeras semanas, seguida de un programa de fisioterapia para restaurar el rango de movimiento y fortalecer los músculos que rodean la rodilla.

2. Tratamiento Quirúrgico:

• En lesiones más graves o combinadas, la cirugía es necesaria para restaurar la estabilidad varo de la rodilla. El injerto autólogo se utiliza con frecuencia para reconstruir el ligamento. En algunos casos, se requiere una reconstrucción completa del complejo posterolateral de la rodilla, debido a la extensión de la lesión.

Rehabilitación

La rehabilitación postoperatoria de las lesiones del LCL incluye la protección inicial de la rodilla con ortesis, seguida de una rehabilitación gradual para restaurar la movilidad y fuerza. La recuperación completa puede tardar entre 4 y 6 meses.

Complicaciones

1. Inestabilidad Residual en Varo: Si la reconstrucción quirúrgica no es adecuada o el ligamento cicatriza mal, puede haber inestabilidad persistente, lo que aumenta el riesgo de artrosis precoz y de un fallo funcional.

2. Lesiones Combinadas: Las lesiones del LCL rara vez son aisladas. Cuando se combinan con otras lesiones del complejo posterolateral o del LCP, el tratamiento se vuelve más complejo y la recuperación puede ser más prolongada.

9. Luxación de Rodilla

La luxación de rodilla es una lesión extremadamente grave y constituye una emergencia ortopédica debido al alto riesgo de lesión vascular y daño nervioso. Ocurre cuando la tibia pierde su alineación respecto al fémur, generalmente debido a un traumatismo de alta energía, como un accidente automovilístico o una caída desde gran altura.

Clasificación de la Luxación de Rodilla

La clasificación de la luxación de rodilla se basa en la dirección del desplazamiento de la tibia con respecto al fémur:

1. Luxación Anterior: Es la más común y ocurre por un mecanismo de hiperextensión de la rodilla.

2. Luxación Posterior: Suele estar asociada a traumas directos sobre la tibia proximal, como los accidentes automovilísticos. El riesgo de lesión de la arteria poplítea es mayor en este tipo de luxación.

3. Luxación Medial y Lateral: Ocurren por mecanismos de rotación o traumatismos directos en el aspecto lateral o medial de la rodilla.

4. Luxación Rotatoria: Es una luxación rara, pero puede ser compleja, y a menudo está asociada a lesiones del complejo capsular y a inestabilidad multiligamentaria.

Diagnóstico de Luxación de Rodilla

Evaluación Inicial

La evaluación inicial de una luxación de rodilla incluye:

1. Historia Clínica: Generalmente, el paciente describe un trauma severo seguido de deformidad e incapacidad para mover la rodilla.

2. Examen Físico: Es fundamental una evaluación neurovascular urgente, incluyendo la palpación de los pulsos poplíteos y la evaluación de la sensibilidad y función motora de los nervios tibial y peroneo.

3. Pruebas Vasculares: El índice tobillo-brazo (ABI) es una prueba inicial rápida que puede ayudar a evaluar la perfusión de la extremidad. Si el ABI es <0.9, se debe realizar una angiografía o un angio-TAC para valorar el estado de la arteria poplítea.

Imágenes

• Radiografías: Son útiles para confirmar la luxación y evaluar las fracturas asociadas.

• Resonancia Magnética (RMN): Debe realizarse para valorar las lesiones de ligamentos, cápsulas, cartílago y meniscos.

Tratamiento de la Luxación de Rodilla

Reducción Urgente

La reducción cerrada debe realizarse lo antes posible para restaurar la alineación anatómica de la articulación y reducir el riesgo de daño neurovascular adicional. Esto se hace bajo sedación o anestesia general.

Tratamiento Definitivo

1. Estabilización Inicial: Después de la reducción, la rodilla debe ser estabilizada con una férula o un fijador externo temporal en caso de inestabilidad extrema. La evaluación vascular se debe repetir una vez realizada la reducción.

2. Tratamiento Quirúrgico: Es necesaria la reconstrucción de los ligamentos afectados, generalmente en una segunda fase tras la estabilización inicial. Las lesiones multiligamentarias (LCA, LCP, ligamentos colaterales) a menudo requieren reconstrucción quirúrgica mediante injertos autólogos o aloinjertos.

• En casos de lesión vascular, se puede requerir cirugía vascular para reparar la arteria poplítea y restablecer el flujo sanguíneo.

Rehabilitación

El tratamiento de la luxación de rodilla requiere un programa de rehabilitación prolongado, con movilización progresiva y carga de peso parcial controlada. La fisioterapia debe enfocarse en restaurar la estabilidad, el rango de movimiento.

• Fase inicial: Después de la reducción y estabilización inicial, la rodilla generalmente se inmoviliza durante unas 2-6 semanas, dependiendo de la severidad de la lesión y las estructuras afectadas. Durante este período, se prioriza el control del dolor, la inflamación y el mantenimiento de la fuerza en la musculatura circundante, particularmente en el cuádriceps.

• Movilización temprana: Tras la fase de inmovilización, se inician ejercicios de movilización pasiva para recuperar el rango de movimiento y prevenir complicaciones como la artrofibrosis. La carga de peso es progresiva, y se incorpora fisioterapia para el fortalecimiento muscular y la propiocepción.

• Fase avanzada: Una vez que la rodilla está estable y se ha logrado un rango de movimiento aceptable, el foco de la rehabilitación se desplaza hacia la recuperación funcional. Se añaden ejercicios más complejos de estabilidad, equilibrio y fortalecimiento muscular, preparando al paciente para la vuelta a la actividad física o deportiva.

• Duración de la rehabilitación: Debido a la complejidad de estas lesiones, la rehabilitación completa puede extenderse por un período de 9 a 12 meses, y los resultados funcionales dependen en gran medida de la gravedad de la luxación, la calidad de la reconstrucción ligamentaria y la adherencia al programa de fisioterapia.

Complicaciones de la Luxación de Rodilla

1. Lesión Vascular: Una de las complicaciones más temidas de las luxaciones de rodilla es la lesión de la arteria poplítea, que puede provocar isquemia y, si no se trata a tiempo, llevar a una amputación de la extremidad. La reparación vascular es crítica, y en algunos casos se requiere bypass vascular o reparación directa de la arteria.

2. Lesión Nerviosa: La parálisis del nervio peroneo es otra complicación grave que puede ocurrir en hasta el 25% de las luxaciones de rodilla. Los pacientes con lesión del nervio peroneo pueden desarrollar una caída del pie que a menudo requiere tratamiento ortopédico (órtesis) y, en algunos casos, cirugía reconstructiva.

3. Rigidez Articular y Artrofibrosis: La formación de tejido cicatricial dentro de la rodilla tras una lesión traumática grave puede llevar a la pérdida de movimiento, siendo la rigidez en la extensión un problema común. Los pacientes que desarrollan artrofibrosis severa pueden necesitar artrolisis (cirugía para liberar tejido cicatricial).

4. Artrosis Postraumática: Las luxaciones de rodilla, especialmente cuando implican lesiones graves de los ligamentos y el cartílago, pueden conducir a artrosis postraumática con el tiempo. La incongruencia articular y el daño a las superficies cartilaginosas aumentan el riesgo de desgaste precoz de la articulación, lo que puede requerir una artroplastia total de rodilla en el futuro.

5. Inestabilidad Residual: A pesar de los esfuerzos quirúrgicos para reconstruir los ligamentos, muchos pacientes pueden continuar experimentando cierta inestabilidad en la rodilla, lo que afecta su capacidad para realizar actividades físicas de alto impacto.

10. Lesiones por Arrancamiento de las Espinas Tibiales en Niños

Las fracturas por avulsión de la espina tibial son más comunes en los niños y adolescentes, y representan una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) donde, en lugar de romperse el ligamento, el punto de inserción ósea del LCA se arranca de la tibia. Esto ocurre debido a que las fisis (zonas de crecimiento) en los niños son más débiles que los ligamentos, lo que lleva a una fractura avulsiva en lugar de una ruptura ligamentaria.

Clasificación de las Fracturas de la Espina Tibial

La clasificación de estas fracturas, basada en el desplazamiento del fragmento óseo, es fundamental para decidir el tratamiento más adecuado:

1. Tipo I: Fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo. El fragmento avulsionado permanece en su lugar.

2. Tipo II: Desplazamiento parcial del fragmento óseo. Parte del fragmento avulsionado está elevado, pero aún está en contacto con la tibia.

3. Tipo III: Desplazamiento completo del fragmento óseo. Este tipo de fractura causa una inestabilidad significativa de la rodilla.

4. Tipo IV: Fractura desplazada con rotación del fragmento óseo, lo que lo vuelve más complejo de tratar quirúrgicamente.

Diagnóstico

El diagnóstico de estas fracturas se realiza mediante una combinación de historia clínica, examen físico e imágenes:

1. Historia clínica: Los niños suelen presentar dolor severo e hinchazón de la rodilla tras un evento traumático, como una caída o un giro brusco.

2. Examen físico: Se observa una rodilla inflamada con derrame articular (hemartrosis). La incapacidad para realizar la extensión completa de la rodilla también es un hallazgo común.

3. Radiografías: Son útiles para visualizar el desplazamiento del fragmento óseo.

4. Resonancia Magnética (RMN): Se utiliza para evaluar la integridad del LCA, el menisco y otras estructuras asociadas. También ayuda a planificar la estrategia quirúrgica en fracturas más complejas.

Tratamiento de las Fracturas de la Espina Tibial

1. Tratamiento Conservador:

• Las fracturas tipo I y algunas tipo II pueden tratarse de manera conservadora, con inmovilización de la rodilla en extensión durante 4-6 semanas para permitir la cicatrización ósea. El paciente debe evitar cargar peso en la extremidad durante este tiempo.

2. Tratamiento Quirúrgico:

• Las fracturas tipo II con gran desplazamiento, tipo III y tipo IV requieren tratamiento quirúrgico. La fijación del fragmento avulsionado se realiza mediante tornillos o suturas transóseas que permiten la reducción anatómica y la cicatrización del fragmento.

• La cirugía artroscópica es el abordaje preferido, ya que permite una fijación precisa con mínima invasión, reduciendo el riesgo de complicaciones.

Rehabilitación

Tras el tratamiento quirúrgico o conservador, el paciente debe seguir un programa de rehabilitación que incluye:

• Inmovilización inicial: En una férula en extensión para permitir la consolidación del fragmento óseo.

• Movilización gradual: Se inician ejercicios de rango de movimiento progresivo una vez que la fractura ha consolidado, para prevenir la rigidez.

• Fortalecimiento muscular: Se incluyen ejercicios para mejorar la fuerza del cuádriceps y estabilizar la rodilla.

Complicaciones

1. Inestabilidad Residual: En algunos casos, a pesar de una fijación adecuada, el paciente puede desarrollar inestabilidad en la rodilla debido a una cicatrización insuficiente del LCA en su inserción tibial.

2. Cierre Prematuro de la Fisis: Si la fractura involucra la placa de crecimiento, puede producirse una epifisiodesis (cierre prematuro de la fisis), lo que puede llevar a una discrepancia en la longitud de las extremidades.

3. Artrofibrosis: Es la formación de tejido cicatricial dentro de la articulación de la rodilla, lo que limita el rango de movimiento y puede requerir tratamiento adicional, como fisioterapia intensiva o artrolisis quirúrgica.

4. Retraso en la Consolidación: En fracturas tipo III y IV, puede haber retraso en la consolidación del fragmento avulsionado, lo que aumenta el riesgo de fallo del tratamiento y la necesidad de reintervención.

Conclusión

Las fracturas de fémur y rodilla, junto con las lesiones ligamentarias y meniscales, constituyen un amplio espectro de lesiones que requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. El manejo de estas lesiones varía desde opciones conservadoras hasta intervenciones quirúrgicas complejas, con un énfasis en la rehabilitación para restaurar la funcionalidad de la extremidad y prevenir complicaciones a largo plazo.

Aspectos clave:

• Las fracturas diafisarias de fémur requieren fijación intramedular en la mayoría de los casos.

• Las fracturas distales de fémur y las lesiones del aparato extensor de la rodilla (rótula y tendones) tienen un riesgo elevado de rigidez y artrosis postraumática.

• Las lesiones ligamentarias, particularmente las del LCA, requieren un tratamiento quirúrgico en pacientes jóvenes y activos, con rehabilitación intensiva posterior.

• Las luxaciones de rodilla son emergencias ortopédicas que demandan una intervención rápida para evitar complicaciones vasculares y nerviosas.

• En las luxaciones de rodilla, la reducción inmediata y la evaluación vascular son prioritarias para evitar complicaciones graves como la isquemia o amputación. La reconstrucción ligamentaria es a menudo necesaria, y la rehabilitación prolongada juega un papel fundamental en la recuperación funcional.

• Las fracturas por avulsión de la espina tibial en niños deben tratarse con un enfoque cuidadoso para evitar complicaciones en el crecimiento, como el cierre prematuro de la fisis, lo que podría llevar a una discrepancia en la longitud de las extremidades o deformidades en la rodilla.

• Las lesiones meniscales, tanto traumáticas como degenerativas, requieren un manejo adaptado a la severidad y localización de la lesión. La sutura meniscal en pacientes jóvenes es la opción preferida cuando es posible, preservando la función del menisco a largo plazo y reduciendo el riesgo de artrosis precoz.

Consideraciones Finales:

1. Diagnóstico Temprano: La evaluación clínica inicial, complementada por estudios de imagen, es esencial para planificar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones a largo plazo.

2. Tratamiento Multidisciplinario: El manejo de fracturas y lesiones de rodilla a menudo requiere un equipo multidisciplinario que involucra cirujanos ortopédicos, fisioterapeutas y rehabilitadores para proporcionar el mejor enfoque terapéutico y garantizar una recuperación funcional óptima.

3. Rehabilitación: La rehabilitación temprana y progresiva es crucial en todas estas lesiones para prevenir complicaciones como la rigidez articular, la artrofibrosis y el déficit de fuerza. En muchos casos, la fisioterapia prolongada es necesaria para restaurar la funcionalidad completa y reducir el riesgo de recaídas.

4. Complicaciones a Largo Plazo: Las complicaciones más comunes a largo plazo, como la artrosis postraumática o la inestabilidad residual, son más frecuentes en lesiones no tratadas adecuadamente o en pacientes que no siguen correctamente los protocolos de rehabilitación. La detección temprana y el manejo adecuado de estas complicaciones pueden mejorar los resultados funcionales a largo plazo.

En resumen, el manejo de las fracturas de fémur y rodilla, junto con las lesiones meniscales y ligamentarias, requiere un enfoque personalizado para cada paciente, con un fuerte énfasis en la cirugía ortopédica precisa y en la rehabilitación integral para maximizar los resultados funcionales y minimizar las complicaciones.