RESUMEN TEMA 6

1. Anatomía de la Pelvis y su Relevancia en las Fracturas

La pelvis es una estructura ósea compleja que sirve como el punto de unión entre la columna vertebral y las extremidades inferiores. Está formada por dos huesos coxales (compuestos por ilion, isquion y pubis) y el sacro. Es crucial en la transmisión de fuerzas del tronco hacia las piernas y proporciona estabilidad estructural a órganos vitales dentro de la cavidad pélvica, como la vejiga, el recto y los órganos reproductores.

Componentes Anatómicos Clave

Anillo Pélvico: Es una estructura rígida formada por los huesos coxales y el sacro, que se conectan en la parte anterior por la sínfisis púbica y en la parte posterior a través de las articulaciones sacroilíacas. Una fractura en un punto del anillo pélvico raramente es aislada; es común que haya otra fractura en un punto opuesto del anillo.

Acetábulo: Es la cavidad articular del hueso pélvico donde se articula la cabeza del fémur, permitiendo el movimiento de la cadera. Las fracturas acetabulares tienen implicaciones serias para la función articular y suelen estar asociadas a traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos.

Ligamentos Pélvicos: Los ligamentos sacroilíacos, ilolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos proporcionan estabilidad a la pelvis. Las fracturas pélvicas pueden acompañarse de lesiones en estos ligamentos, lo que puede llevar a inestabilidad y mayor riesgo de complicaciones.

Relación con Estructuras Viscero-Neurovasculares: La pelvis está estrechamente relacionada con estructuras críticas como los vasos sanguíneos ilíacos, el plexo venoso pélvico, el nervio ciático y las vísceras pélvicas (vejiga, uretra, recto). Una fractura pélvica puede lesionar estas estructuras, resultando en hemorragia masiva, daño nervioso o lesiones viscerales.

2. Clasificación de las Fracturas Pélvicas

Las fracturas de pelvis pueden clasificarse según diversos criterios que ayudan a guiar el tratamiento.

Clasificación según el Mecanismo de Lesión

Compresión Anteroposterior (AP): Este tipo de fractura ocurre cuando la pelvis es comprimida de adelante hacia atrás, como en accidentes automovilísticos frontales. Las fracturas suelen involucrar la disrupción de la sínfisis púbica, con diástasis (separación) de los huesos púbicos y disyunción de las articulaciones sacroilíacas. Estas fracturas son altamente inestables y tienen un riesgo elevado de hemorragia.

Compresión Lateral: Este es el tipo más común de fractura pélvica y ocurre cuando un impacto lateral comprime la pelvis de un lado, como en accidentes de tráfico o caídas laterales. Las fracturas suelen implicar desplazamientos de los huesos coxales hacia el interior, afectando el ilion, el pubis o el sacro. Son fracturas inestables y frecuentemente están asociadas a daño visceral.

Cizallamiento Vertical (Shear): Estas fracturas son resultado de caídas desde alturas significativas, donde una mitad de la pelvis se desplaza verticalmente en relación a la otra. Las fracturas por cizallamiento vertical son extremadamente inestables y están asociadas a una alta tasa de complicaciones, incluyendo lesión vascular y daño neurológico.

Clasificación de las Fracturas del Anillo Pélvico

Fracturas Estables: Afectan una sola parte del anillo pélvico sin comprometer su estabilidad. Ejemplos incluyen fracturas de espinas iliacas, cresta ilíaca o tuberosidad isquiática. Generalmente, no requieren cirugía y pueden manejarse de forma conservadora.

Fracturas Inestables: Afectan múltiples partes del anillo pélvico, produciendo inestabilidad significativa. Estas fracturas incluyen lesiones que comprometen la sínfisis púbica y las articulaciones sacroilíacas. Su tratamiento implica a menudo fijación quirúrgica.

Fracturas del Acetábulo: Estas fracturas afectan la cavidad articular de la cadera y pueden comprometer la columna anterior, columna posterior o ambas. Las fracturas del acetábulo suelen estar asociadas a luxaciones de cadera y requieren una reducción anatómica precisa para evitar artrosis a largo plazo.

Clasificación Tile

Esta clasificación divide las fracturas de pelvis en tres tipos principales, según el grado de estabilidad:

Tipo A: Fracturas estables sin disrupción del anillo pélvico.

Tipo B: Fracturas con rotación inestable pero estabilidad vertical (compresión lateral o rotación externa).

Tipo C: Fracturas completamente inestables, con desplazamiento tanto rotacional como vertical (cizallamiento vertical).

3. Diagnóstico de las Fracturas Pélvicas

Evaluación Clínica Inicial

El diagnóstico inicial de una fractura pélvica debe realizarse como parte del manejo integral de un paciente politraumatizado, siguiendo el protocolo ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Se debe sospechar fractura pélvica si el paciente presenta:

Dolor pélvico intenso.

Hematomas visibles en la región abdominal baja, el periné o la parte posterior (signo del cinturón de seguridad).

Inestabilidad pélvica al palpar la sínfisis púbica o las crestas ilíacas.

Sangrado vaginal, uretral o rectal, lo que sugiere lesiones en los órganos viscerales.

Pruebas de Imágenes

Radiografía de pelvis anteroposterior (AP): Es la primera prueba utilizada para detectar fracturas. Permite visualizar fracturas en los huesos púbicos, ilíacos y el sacro, así como la diástasis de la sínfisis púbica o la dislocación de la articulación sacroilíaca.

Tomografía Computarizada (TAC): Proporciona una evaluación detallada de fracturas complejas del anillo pélvico, del acetábulo y permite planificar el tratamiento quirúrgico. Es esencial en casos donde hay fracturas con desplazamientos significativos o donde se sospecha lesión visceral.

Resonancia Magnética (RMN): Es útil para evaluar daños en los ligamentos sacroilíacos y el estado de los tejidos blandos. También se utiliza para detectar hemorragias intraabdominales o retroperitoneales.

Ecografía FAST: En pacientes politraumatizados, la ecografía es útil para evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen (indicando posible hemorragia intraabdominal).

Angiografía: Se utiliza en pacientes con hemorragia masiva para localizar y embolizar vasos lesionados en la pelvis. Esta intervención es clave cuando el sangrado no puede controlarse con medidas conservadoras o quirúrgicas.

4. Hemorragia en las Fracturas Pélvicas

La hemorragia es una complicación grave en las fracturas pélvicas debido a la alta vascularización de la región y la proximidad a los vasos ilíacos y al plexo venoso retroperitoneal. El sangrado masivo puede poner en peligro la vida del paciente y requiere una intervención rápida.

Causas de Hemorragia

Lesión arterial: Las fracturas pueden dañar arterias importantes como las arterias ilíacas internas o sus ramas, provocando hemorragias rápidas y significativas.

Lesión venosa: El plexo venoso pélvico puede romperse en fracturas complejas, provocando hemorragias retroperitoneales difíciles de controlar.

Sangrado óseo: Los huesos pélvicos también pueden sangrar profusamente tras una fractura, contribuyendo al shock hemorrágico.

Manejo del Sangrado

Cinturón pélvico: Un cinturón de compresión pélvica se utiliza para estabilizar la pelvis y reducir el volumen pélvico, disminuyendo la hemorragia.

Fijación externa: Es un método para estabilizar la pelvis y controlar el sangrado en pacientes hemodinámicamente inestables. Este método se utiliza como una medida temporal antes de la cirugía definitiva.

Embolización angiográfica: Este procedimiento se realiza en pacientes con hemorragia arterial activa. La embolización es una intervención mínimamente invasiva que utiliza radiología intervencionista para acceder a las arterias lesionadas y ocluirlas mediante materiales embolizantes, como espirales o micropartículas. Es altamente eficaz en el control de hemorragias pélvicas severas cuando la cirugía no puede detener el sangrado de manera efectiva.

Transfusión masiva: En pacientes que han perdido grandes volúmenes de sangre, es esencial implementar protocolos de transfusión masiva, que incluyen la administración rápida de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas para corregir el desequilibrio hemodinámico y evitar la coagulopatía.

Fijación interna: Tras la estabilización inicial, muchas fracturas inestables requerirán fijación interna definitiva para lograr una estabilidad a largo plazo. Las fracturas complejas de pelvis, especialmente las que implican desplazamiento significativo, necesitan reducción quirúrgica y estabilización con tornillos, placas o clavos intramedulares.

Laparotomía exploradora: Si hay sospecha de lesión visceral asociada o hemorragia intraabdominal incontrolada, se puede realizar una laparotomía exploratoria para controlar el sangrado desde el punto de vista quirúrgico y reparar los órganos dañados.

5. Tratamiento de las Fracturas de Pelvis

Tratamiento Conservador

El manejo conservador es adecuado para fracturas estables o mínimamente desplazadas del anillo pélvico, como las fracturas que afectan partes aisladas del hueso coxal (por ejemplo, la espina ilíaca anterior superior) o fracturas no desplazadas de la sínfisis púbica.

Reposo en cama: En los casos de fracturas estables, el tratamiento inicial incluye reposo en cama con analgesia adecuada para controlar el dolor.

Movilización progresiva: Una vez que el dolor comienza a disminuir, se inicia la movilización progresiva con apoyo parcial para evitar complicaciones por inmovilización, como trombosis venosa profunda (TVP) o neumonía.

Fisioterapia: Es crucial en todas las fases del tratamiento conservador. La fisioterapia temprana se centra en mantener la fuerza muscular en las extremidades inferiores y mejorar la movilidad de la cadera y la columna.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es necesario para las fracturas inestables y las fracturas con desplazamiento significativo del anillo pélvico. Las indicaciones quirúrgicas también incluyen hemorragias incontrolables y fracturas que comprometen el acetábulo o la articulación sacroilíaca.

Fijación externa: Es una opción temporal para estabilizar rápidamente la pelvis y reducir el movimiento en fracturas inestables. Es útil en el contexto de politraumatismos graves donde se necesitan múltiples cirugías para otras lesiones antes de la fijación interna definitiva.

Fijación interna: Este procedimiento implica la colocación de tornillos, placas y, en ocasiones, clavos intramedulares para estabilizar las fracturas desplazadas o inestables del anillo pélvico. En las disyunciones sacroilíacas, se utilizan tornillos transiliosacros para estabilizar la articulación y restaurar la anatomía.

Fracturas acetabulares: Las fracturas del acetábulo requieren una reducción anatómica precisa para evitar el desarrollo de artrosis postraumática. Se realiza una reducción abierta y fijación interna (RAFI) con tornillos y placas. En algunos casos graves, se puede requerir una prótesis de cadera si la fractura compromete la superficie articular.

Cuidados Postoperatorios

Movilización temprana: Tras la cirugía, es fundamental iniciar la movilización temprana del paciente para evitar las complicaciones relacionadas con la inmovilización prolongada, como TVP o neumonía. La movilización parcial con apoyo es común durante las primeras semanas.

Fisioterapia intensiva: La rehabilitación postoperatoria se centra en mejorar la fuerza muscular y la flexibilidad articular. La fisioterapia debe ser personalizada para evitar movimientos que puedan comprometer la fijación interna de la fractura.

Terapia antitrombótica: Dado el alto riesgo de TVP, se implementa un régimen de anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales durante el período postoperatorio.

Seguimiento radiológico: Se realizan radiografías de control para evaluar la consolidación de la fractura y la posición de los implantes.

6. Complicaciones Asociadas a las Fracturas de Pelvis

Las complicaciones de las fracturas de pelvis pueden ser inmediatas o a largo plazo, y muchas de ellas afectan la calidad de vida y la recuperación funcional del paciente.

Complicaciones Inmediatas

Shock hemorrágico: Es la causa principal de muerte en pacientes con fracturas pélvicas severas. La hemorragia masiva, tanto arterial como venosa, puede requerir intervenciones urgentes como embolización o cirugía para controlar el sangrado.

Lesiones viscerales: Las fracturas del anillo pélvico pueden dañar estructuras como la vejiga, la uretra o el recto, provocando complicaciones urológicas y gastrointestinales. Las lesiones de la uretra son más comunes en hombres y pueden causar estrechez uretral crónica.

Trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar: La inmovilización prolongada y la inflamación de los tejidos pueden llevar a la formación de coágulos en las venas profundas de las piernas, que luego pueden desprenderse y causar una embolia pulmonar. La profilaxis con anticoagulantes es esencial.

Lesión nerviosa: Las fracturas del anillo pélvico y las luxaciones de cadera pueden lesionar nervios importantes, como el nervio ciático. Esto puede resultar en debilidad muscular, pérdida de sensibilidad o dolor neuropático en la extremidad afectada.

Complicaciones a Largo Plazo

Dolor crónico: Es frecuente, especialmente en las fracturas que afectan la articulación sacroilíaca. La alteración de la estabilidad articular, el mal alineamiento o la falta de consolidación adecuada pueden resultar en dolor persistente.

Artrosis postraumática: Las fracturas que comprometen el acetábulo o no logran una reducción anatómica adecuada pueden predisponer al desarrollo de coxartrosis (artrosis de cadera) a largo plazo. Esto puede requerir una prótesis total de cadera en casos avanzados.

Pseudoartrosis: Ocurre cuando la fractura no consolida adecuadamente, lo que provoca inestabilidad y dolor crónico. La pseudoartrosis es más común en fracturas inestables o mal tratadas y puede requerir cirugía de revisión.

Dismetría de las extremidades: Las fracturas que involucran el anillo pélvico o el acetábulo pueden llevar a diferencias en la longitud de las piernas si no se logran reducir de manera adecuada. Esta discrepancia en la longitud puede alterar la biomecánica de la marcha y causar problemas secundarios en la columna lumbar.

Disfunción urogenital: Las fracturas del arco anterior de la pelvis pueden causar incontinencia urinaria o disfunción sexual, incluyendo impotencia en hombres debido a lesiones de los nervios y vasos que irrigan los órganos reproductivos. Las lesiones uretrales pueden requerir cirugía para reparar el daño.

Limitación de la movilidad: Las fracturas del acetábulo y las fracturas pélvicas complejas pueden llevar a rigidez articular y limitaciones significativas en el rango de movimiento de la cadera, lo que afecta la capacidad del paciente para caminar, sentarse y realizar actividades diarias.

7. Fracturas de Acetábulo

Las fracturas del acetábulo son un tipo especial de fractura que afecta la cavidad articular donde se articula la cabeza del fémur. Estas fracturas son de gran importancia debido a su implicación en la movilidad articular de la cadera y el riesgo de desarrollar artrosis postraumática.

Clasificación de las Fracturas de Acetábulo (Continuación)

Fractura de la Columna Posterior: Es el tipo más común de fractura del acetábulo, generalmente asociada a luxaciones posteriores de cadera, como ocurre en los accidentes automovilísticos. La parte posterior del acetábulo se ve comprometida y puede producir inestabilidad articular significativa.

Fractura de las Dos Columnas: Es una fractura más compleja que afecta tanto la columna anterior como la posterior del acetábulo, provocando una pérdida completa de la congruencia articular entre la cabeza del fémur y el acetábulo. Este tipo de fractura es altamente inestable y a menudo requiere intervención quirúrgica urgente.

Fractura Transversa: Este tipo de fractura atraviesa ambas columnas del acetábulo sin comprometer gravemente la estabilidad articular, aunque puede estar asociada a otros tipos de fracturas más complejas.

Diagnóstico de las Fracturas del Acetábulo

Radiografía de pelvis: Aunque puede dar pistas sobre la localización de la fractura, no siempre proporciona suficiente información para la planificación quirúrgica. Las vistas oblicuas (Judet) son útiles para la evaluación de las columnas acetabulares.

Tomografía computarizada (TAC): Es la prueba de elección para evaluar con precisión la extensión y el patrón de las fracturas del acetábulo. Proporciona una visión detallada de la ubicación y la magnitud del desplazamiento, así como de la afectación articular. Es fundamental para la planificación quirúrgica.

Resonancia magnética (RMN): Aunque se usa menos frecuentemente, puede ser útil en la evaluación de daños a los tejidos blandos y del cartílago articular, especialmente en fracturas no desplazadas que pueden ser difíciles de visualizar completamente en la radiografía y el TAC.

Tratamiento de las Fracturas del Acetábulo

Tratamiento Conservador

El tratamiento conservador está indicado para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Esto implica reposo, analgesia y un programa de fisioterapia supervisada para restaurar la movilidad articular y prevenir la rigidez.

Reposo en cama: En las primeras semanas se evita la carga de peso en la extremidad afectada para permitir la consolidación del hueso.

Fisioterapia: Se comienza con ejercicios pasivos y activos de rango de movimiento para mantener la movilidad de la cadera, seguidos de ejercicios de fortalecimiento muscular.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es necesario en fracturas desplazadas del acetábulo, especialmente aquellas que afectan la superficie articular o que están asociadas a luxaciones de cadera.

Reducción abierta y fijación interna (RAFI): Es el tratamiento estándar en fracturas desplazadas del acetábulo. El objetivo es restaurar la congruencia articular y prevenir el desarrollo de artrosis postraumática. Esto implica la colocación de placas y tornillos para estabilizar las fracturas. Es crucial una reducción anatómica precisa para evitar el deterioro de la función articular.

Artroplastia de cadera: En algunos pacientes con fracturas graves del acetábulo, particularmente en aquellos con daño extenso en la superficie articular o desarrollo temprano de artrosis, puede ser necesario realizar una prótesis total de cadera. Esto es más común en pacientes mayores o en aquellos con lesiones combinadas que comprometen gravemente la movilidad articular.

Complicaciones de las Fracturas del Acetábulo

Necrosis avascular: Las fracturas que afectan la columna posterior del acetábulo y están asociadas a luxaciones de cadera tienen un alto riesgo de necrosis de la cabeza femoral debido a la interrupción del suministro sanguíneo. Esta complicación puede conducir a una artroplastia precoz si no se maneja adecuadamente.

Artrosis postraumática: La incongruencia residual de la articulación entre el acetábulo y la cabeza femoral puede llevar a un desgaste prematuro del cartílago y al desarrollo de coxartrosis. Esto es más común en casos donde no se logra una reducción anatómica precisa.

Inestabilidad articular: La mala consolidación de las fracturas puede provocar una inestabilidad residual de la cadera, lo que afecta la función normal de la articulación y puede predisponer a luxaciones recurrentes.

Pseudoartrosis: La falta de consolidación adecuada puede generar una pseudoartrosis, lo que lleva a dolor persistente e inestabilidad. Esta complicación requiere un tratamiento quirúrgico adicional para estabilizar la fractura y restaurar la movilidad.

8. Luxaciones de Cadera Asociadas a Fracturas de Pelvis

Luxaciones Posteriores de Cadera

Las luxaciones posteriores de cadera son las más comunes y representan hasta el 85% de todas las luxaciones de cadera. Este tipo de luxación ocurre típicamente en situaciones de traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos, donde la rodilla impacta el tablero y empuja la cabeza femoral hacia atrás fuera del acetábulo.

Diagnóstico de las Luxaciones Posteriores

Clínica: El paciente presentará dolor intenso en la cadera y la pierna estará en rotación interna y aducción. Es típica la incapacidad para mover la pierna afectada.

Radiografía: Las radiografías anteroposteriores muestran la cabeza femoral desplazada detrás del acetábulo, confirmando la luxación.

Tomografía computarizada (TAC): Es útil para evaluar fracturas asociadas del acetábulo y para confirmar la reducción adecuada después de la maniobra de reducción cerrada.

Tratamiento de las Luxaciones Posteriores

Reducción cerrada urgente: La reducción cerrada debe realizarse de inmediato, idealmente dentro de las primeras 6 horas tras la luxación, para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Esto se hace bajo sedación o anestesia general, y se aplican maniobras suaves para devolver la cabeza femoral a su posición en el acetábulo.

Reducción abierta: Si la reducción cerrada no tiene éxito o si hay fragmentos óseos interpuestos, puede ser necesaria una reducción abierta para evitar el daño articular y restablecer la congruencia de la articulación.

Luxaciones Anteriores de Cadera

Las luxaciones anteriores son menos comunes, ocurriendo en aproximadamente el 15% de los casos. Este tipo de luxación suele producirse cuando la cadera es forzada hacia adelante, generalmente en traumas con hiperextensión y rotación externa de la pierna.

Tratamiento

Reducción cerrada: Al igual que con las luxaciones posteriores, la reducción cerrada es el tratamiento inicial y debe realizarse lo antes posible para evitar complicaciones.

Tratamiento quirúrgico: Las luxaciones anteriores a menudo están asociadas con fracturas de la cabeza femoral o del cuello femoral, lo que puede requerir una intervención quirúrgica adicional para estabilizar las fracturas y asegurar una correcta alineación articular.

Complicaciones de las Luxaciones de Cadera

Necrosis avascular: Es la complicación más temida de las luxaciones de cadera. La interrupción del suministro sanguíneo a la cabeza femoral durante la luxación puede llevar a necrosis y colapso óseo, lo que a menudo requiere una prótesis total de cadera a largo plazo.

Lesión del nervio ciático: En las luxaciones posteriores, el nervio ciático puede lesionarse debido a la proximidad con la cabeza femoral desplazada. Esto puede causar pérdida sensitiva y motora en la extremidad inferior, lo que puede ser permanente si no se trata adecuadamente.

Artrosis postraumática: La luxación prolongada o mal reducida puede provocar un desgaste acelerado del cartílago articular, lo que aumenta el riesgo de desarrollar artrosis en la articulación de la cadera.

9. Fracturas de Cadera

Las fracturas de cadera son muy comunes, especialmente en pacientes de edad avanzada, y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas mayores. Estas fracturas generalmente resultan de caídas de baja energía en personas con osteoporosis, lo que debilita los huesos y los hace más susceptibles a fracturas.

Clasificación de las Fracturas de Cadera

Fracturas intracapsulares: Afectan el cuello femoral y están dentro de la cápsula articular de la cadera. Estas fracturas son particularmente problemáticas debido al riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Fracturas extracapsulares: Se dividen en dos tipos principales:

Fracturas intertrocantéreas: Ocurren entre el trocánter mayor y el trocánter menor del fémur, fuera de la cápsula articular. Estas fracturas tienen un buen pronóstico de consolidación porque no comprometen directamente el suministro sanguíneo a la cabeza femoral.

Fracturas subtrocantéreas: Estas fracturas ocurren por debajo del trocánter menor, en la zona proximal del fémur, y suelen ser más inestables que las intertrocantéreas, lo que puede dificultar la estabilización quirúrgica.

Factores de Riesgo

Las fracturas de cadera ocurren predominantemente en personas mayores, siendo más comunes en mujeres debido a la osteoporosis posmenopáusica. Los factores que aumentan el riesgo de fracturas de cadera incluyen:

Osteoporosis: La disminución de la densidad ósea es un factor clave en el desarrollo de fracturas de cadera, ya que debilita los huesos.

Caídas: Las caídas son el mecanismo más común de fractura en pacientes ancianos. La pérdida de fuerza muscular, la disminución del equilibrio y los trastornos de la marcha son contribuyentes importantes.

Comorbilidades: Enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, artritis, y el uso de medicamentos que afectan la coordinación o debilitan los huesos, como los corticoides, incrementan el riesgo.

Diagnóstico

Historia clínica: El paciente típicamente reporta una caída reciente, seguida de dolor intenso en la cadera y la incapacidad de levantarse o caminar.

Examen físico: La extremidad afectada puede estar en rotación externa, acortada y con dolor significativo al intentar mover la cadera.

Radiografías: Las radiografías anteroposteriores de la cadera y pelvis son la herramienta principal para diagnosticar una fractura de cadera y determinar el tipo y localización.

TAC o RMN: Pueden ser útiles en fracturas no desplazadas que no se ven claramente en la radiografía, o para evaluar fracturas complejas o lesiones asociadas.

10. Tratamiento de las Fracturas de Cadera

El tratamiento de las fracturas de cadera varía dependiendo del tipo de fractura, la edad del paciente y el estado general de salud. El objetivo principal es restaurar la función lo más rápido posible y prevenir complicaciones secundarias a la inmovilización.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es la opción de elección en la mayoría de las fracturas de cadera, ya que permite una movilización más temprana, reduce el dolor y disminuye el riesgo de complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada, como trombosis venosa profunda (TVP), neumonía y úlceras por presión.

Osteosíntesis:

En fracturas intracapsulares no desplazadas o en pacientes jóvenes, se puede optar por la fijación interna mediante tornillos canulados o una placa con tornillo deslizante. Este tratamiento está diseñado para estabilizar la fractura mientras se espera la consolidación ósea.

En fracturas extracapsulares como las intertrocantéreas, el uso de un clavo intramedular o una placa DHS (dynamic hip screw) es el estándar, ya que proporciona una buena estabilidad biomecánica y permite una movilización temprana.

Artroplastia:

Para pacientes mayores con fracturas intracapsulares desplazadas o en aquellos con alto riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral, se prefiere la artroplastia de cadera. Hay dos tipos principales:

Hemiartroplastia: En esta técnica, solo se reemplaza la cabeza femoral por una prótesis, mientras se conserva el acetábulo nativo.

Artroplastia total de cadera: En este caso, tanto la cabeza femoral como el acetábulo se reemplazan. Es una opción en pacientes con enfermedades articulares preexistentes o en pacientes más jóvenes con una fractura desplazada.

Tratamiento Conservador

El tratamiento conservador solo se considera en pacientes con alto riesgo quirúrgico que no pueden tolerar la anestesia o la cirugía, o en aquellos que no son candidatos a una cirugía por otras razones médicas (por ejemplo, pacientes terminales o extremadamente frágiles).

Reposo en cama: Se utiliza para minimizar el dolor, pero aumenta el riesgo de complicaciones como TVP, úlceras por presión y neumonía.

Fisioterapia: Se enfoca en la prevención de la atrofia muscular, el mantenimiento del rango de movimiento articular y la promoción de la movilidad lo antes posible.

Rehabilitación Postoperatoria

La rehabilitación juega un papel crucial en la recuperación funcional de los pacientes con fracturas de cadera.

Movilización temprana: Es esencial para prevenir complicaciones relacionadas con la inmovilización. Los pacientes son movilizados tan pronto como el dolor lo permite, generalmente dentro de las primeras 24-48 horas después de la cirugía.

Fisioterapia: El enfoque está en ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, glúteos e isquiotibiales, junto con el entrenamiento de la marcha. El uso de andadores o bastones es común en la fase temprana de recuperación.

Reentrenamiento funcional: Los pacientes realizan ejercicios de propiocepción y equilibrio para mejorar la coordinación y reducir el riesgo de caídas futuras.

11. Complicaciones de las Fracturas de Cadera

Complicaciones Inmediatas

Necrosis avascular: Las fracturas intracapsulares presentan un alto riesgo de necrosis avascular debido a la interrupción del flujo sanguíneo hacia la cabeza femoral. Esta complicación puede llevar a un colapso de la cabeza femoral y la necesidad de una artroplastia.

Trombosis venosa profunda (TVP): Es una complicación común debido a la inmovilización prolongada. El riesgo de TVP es alto en pacientes ancianos, y se requiere profilaxis anticoagulante durante la fase postoperatoria.

Infección: La infección del sitio quirúrgico puede ser una complicación grave, especialmente en pacientes con artroplastias. En casos graves, puede requerirse la extracción del implante y un tratamiento antibiótico prolongado.

Desplazamiento del implante: En casos de osteosíntesis con tornillos o placas, el implante puede aflojarse o desplazarse si la fractura no consolida adecuadamente, lo que puede requerir una nueva intervención quirúrgica.

Complicaciones a Largo Plazo

Pseudoartrosis: Es la falta de consolidación ósea después de la cirugía, lo que genera una inestabilidad persistente y dolor. La pseudoartrosis es más común en fracturas intracapsulares mal tratadas y puede requerir una cirugía de revisión.

Artrosis postraumática: Las fracturas que afectan la congruencia articular pueden llevar al desarrollo de artrosis, particularmente en fracturas acetabulares o mal reducidas.

Dismetría: La diferencia en la longitud de las extremidades puede ocurrir después de la cirugía si la fractura no se alinea correctamente. Esto puede afectar la marcha y provocar dolor lumbar o desequilibrios posturales.

Disfunción urogenital: En fracturas pélvicas que comprometen la parte anterior del anillo pélvico, puede haber daño en los órganos pélvicos y nervios que controlan la vejiga o los órganos reproductores, lo que puede provocar incontinencia urinaria o disfunción sexual.

12. Consideraciones Finales y Pronóstico

Las fracturas de pelvis y cadera representan una de las lesiones más graves, especialmente en pacientes mayores, y requieren una intervención quirúrgica oportuna y un plan de rehabilitación bien estructurado para optimizar los resultados. El pronóstico de los pacientes depende de varios factores, incluyendo:

Edad y estado general de salud: Los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y una recuperación funcional más lenta.

Tiempo hasta la cirugía: Se ha demostrado que realizar la cirugía dentro de las primeras 48 horas mejora los resultados, reduce las complicaciones y la mortalidad.

Complicaciones postoperatorias: Infecciones, TVP, necrosis avascular y dislocaciones del implante son factores que impactan negativamente en el pronóstico.

Adherencia a la rehabilitación: Los pacientes que siguen un plan de rehabilitación intensiva tienen una recuperación más rápida y mejores resultados funcionales a largo plazo.

El enfoque multidisciplinario que incluye a cirujanos ortopédicos, fisioterapeutas, rehabilitadores, médicos de cuidados intensivos y especialistas en geriatría es fundamental para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones en pacientes con fracturas de pelvis y cadera.

Factores Clave en el Pronóstico

Edad y comorbilidades: Los pacientes de edad avanzada con condiciones como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluida la mortalidad temprana. Los pacientes frágiles requieren un manejo médico más agresivo y un seguimiento más cercano.

Estado prefractura: La independencia funcional del paciente antes de la fractura es un factor determinante en la recuperación. Los pacientes que eran previamente independientes tienen más probabilidades de recuperar su movilidad y retornar a sus actividades diarias. En cambio, aquellos con discapacidades previas suelen tener una recuperación más lenta y pueden depender de ayudas externas o necesitar un ingreso prolongado en centros de rehabilitación.

Velocidad de intervención quirúrgica: La evidencia muestra que la cirugía precoz, idealmente dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso, reduce las complicaciones, mejora la funcionalidad y disminuye las tasas de mortalidad. El retraso quirúrgico se asocia a mayor riesgo de úlceras por presión, trombosis venosa profunda y neumonía.

Complicaciones intra y postoperatorias: Las fracturas de pelvis y cadera pueden tener complicaciones tanto a corto como a largo plazo, que afectan directamente el pronóstico. Entre ellas se incluyen la infección del sitio quirúrgico, necrosis avascular, pseudoartrosis, aflojamiento del implante y artrosis postraumática. Estas complicaciones pueden requerir cirugías de revisión o implantes de prótesis.

Adherencia al programa de rehabilitación: La fisioterapia intensiva y la movilización temprana son esenciales para restaurar la función y evitar complicaciones relacionadas con la inmovilización. El éxito en la rehabilitación depende en gran medida de la adherencia del paciente al programa terapéutico. La progresión gradual en la carga de peso y el uso adecuado de órtesis o ayudas como bastones o andadores son claves para un buen resultado funcional.

Apoyo familiar y social: El soporte emocional y social es crucial en la recuperación de los pacientes, especialmente en los ancianos. La intervención de la familia y el acceso a cuidados de seguimiento en el hogar o en centros de rehabilitación influyen significativamente en el pronóstico.

Mortalidad en Pacientes con Fracturas de Cadera

La mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera es elevada, con tasas de mortalidad que varían entre el 10% y el 30% en el primer año postfractura. Los factores que contribuyen a esta alta tasa incluyen las complicaciones quirúrgicas, el deterioro de la salud general debido a la inmovilización prolongada y las enfermedades crónicas preexistentes. El pronóstico mejora notablemente con un manejo quirúrgico rápido, rehabilitación intensiva y control efectivo de las comorbilidades.

13. Aspectos Destacados del Manejo Integral de Fracturas de Pelvis y Cadera

Evaluación y manejo inicial: En el contexto de trauma mayor, las fracturas de pelvis requieren una evaluación rápida siguiendo el protocolo ABCDE, con atención especial al control de la hemorragia y la estabilización pélvica mediante cinturones pélvicos y fijación externa. Los pacientes politraumatizados pueden requerir embolización angiográfica para el control de hemorragias retroperitoneales o intraabdominales.

Tratamiento quirúrgico: La fijación interna y las artroplastias de cadera son los pilares del tratamiento en pacientes con fracturas inestables. Las fracturas de pelvis requieren, en muchos casos, una reconstrucción anatómica precisa para restaurar la funcionalidad y prevenir complicaciones a largo plazo, como artrosis y dismetrías de las extremidades.

Prevención de complicaciones: La profilaxis tromboembólica es esencial en todos los pacientes postquirúrgicos, especialmente en ancianos con alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. El uso de heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales debe continuarse durante el período de inmovilización.

Movilización y rehabilitación temprana: La fisioterapia temprana y el retorno gradual a la carga de peso son esenciales para prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilización, como la atrofia muscular, neumonía y úlceras por presión. La rehabilitación debe enfocarse en recuperar la fuerza muscular, la propiocepción y el equilibrio, con el fin de prevenir caídas futuras y promover la independencia funcional.

Manejo a largo plazo y seguimiento: Los pacientes que sufren fracturas de pelvis o cadera requieren un seguimiento a largo plazo para evaluar la consolidación ósea y el desarrollo de complicaciones como la artrosis postraumática. El seguimiento radiológico regular, junto con la rehabilitación continua, ayuda a asegurar un retorno funcional adecuado.

Innovaciones en el manejo quirúrgico: El uso de tecnología avanzada en la planificación quirúrgica, como la navegación asistida por computadora y las técnicas mínimamente invasivas, está mejorando los resultados en pacientes con fracturas complejas de pelvis y cadera. Estas tecnologías permiten una colocación más precisa de los implantes y reducen la morbilidad quirúrgica.

Conclusión

El manejo de las fracturas de pelvis y cadera representa un desafío importante en la ortopedia, especialmente en el contexto del trauma mayor o en pacientes de edad avanzada con fragilidad ósea. El enfoque multidisciplinario, que abarca desde la evaluación inicial hasta la rehabilitación intensiva, es esencial para mejorar los resultados funcionales y reducir las complicaciones. La prevención de complicaciones mediante la movilización temprana, la fisioterapia intensiva y el control adecuado de las comorbilidades es clave para optimizar la recuperación y la calidad de vida a largo plazo.

En resumen, las fracturas pélvicas y de cadera son lesiones complejas que requieren diagnóstico preciso, intervención quirúrgica adecuada y rehabilitación dirigida para garantizar una recuperación exitosa. La atención a las complicaciones a largo plazo, como la artrosis postraumática, la dismetría de las extremidades y el manejo del dolor crónico, es vital para mantener la funcionalidad del paciente y mejorar el pronóstico a largo plazo.