RESUMEN TEMA 19

TEMA 19: PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DEL TOBILLO Y EL PIE

1. PIE DOLOROSO

El dolor en el pie es una queja frecuente en la consulta clínica y puede deberse a causas locales o sistémicas. Su clasificación ayuda a orientar el diagnóstico diferencial.

1.1. Clasificación del Dolor en el Pie

1. Dolor en el antepié (metatarsalgia):

• Causas mecánicas:
  
• Sobrecarga de los metatarsianos por alteraciones biomecánicas (pie cavo, hallux valgus).
• Dedos en garra o martillo.
• Uso de calzado inadecuado (tacones altos, zapatos estrechos).
• Neuromas o atrapamientos nerviosos:
• Neuroma de Morton: Engrosamiento del nervio interdigital, más común entre el tercer y cuarto metatarsiano.
• Enfermedades sistémicas:
• Artritis reumatoide, gota, diabetes mellitus.
• Fracturas por estrés:
• Lesiones comunes en deportistas debido a cargas repetitivas.

2. Dolor en el mediopié:

• Patologías óseas:
  
• Osteocondrosis del escafoides (enfermedad de Köhler).
• Artrosis tarsometatarsiana (enfermedad de Lisfranc).
• Sobrecarga mecánica:
• Alteraciones como el pie plano o cavo.
• Inflamación de tejidos blandos:
• Tendinitis del tibial posterior.

3. Dolor en el retropié (talalgias):

• Calcáneo:
  
• Fascitis plantar, espolón calcáneo, fracturas por estrés.
• Tendón de Aquiles:
• Tendinopatías, bursitis retroaquílea.
• Síndromes compresivos:
• Síndrome del túnel del tarso.

2. TALALGIAS

La talalgia hace referencia al dolor en el talón, con localización en el calcáneo o las estructuras adyacentes. Este puede ser de origen óseo, muscular, tendinoso o relacionado con enfermedades sistémicas.

2.1. Clasificación

1. Talalgias de origen óseo:
   
• Enfermedad de Sever.
• Espolón calcáneo.
• Fracturas por estrés.
2. Por afectación de partes blandas:
• Fascitis plantar.
• Tendinopatías del Aquiles.
• Síndrome del túnel del tarso.
3. Enfermedades sistémicas:
• Artritis inflamatoria (artritis reumatoide, gota).
• Enfermedades metabólicas (diabetes).

2.2. Fascitis Plantar y Espolón Calcáneo

1. Definición:
   
• Inflamación de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo.
• Asociada con el desarrollo de espolones calcáneos por tracción repetitiva.
2. Clínica:
• Dolor intenso en el talón, especialmente por la mañana o después de períodos de reposo.
• Dolor al palpar la región medial del talón.
3. Diagnóstico:
• Radiografía: Espolón calcáneo visible.
4. Tratamiento:
• Conservador: Uso de plantillas ortopédicas, ejercicios de estiramiento, fisioterapia.
• Terapias avanzadas: Ondas de choque.
• Quirúrgico: Liberación de la fascia en casos refractarios.

2.3. Enfermedad de Sever

1. Definición:
   
• Osteocondrosis del núcleo de crecimiento del calcáneo, frecuente en niños activos.
2. Clínica:
• Dolor en la región posterior del talón, exacerbado con la actividad física.
3. Diagnóstico:
• Clínico, apoyado en radiografías para excluir otras causas.
4. Tratamiento:
• Conservador: Reposo, calzado adecuado, fisioterapia.

2.4. Síndrome del Túnel del Tarso

1. Definición:
   
• Compresión del nervio tibial posterior en su paso por el túnel del tarso.
2. Clínica:
• Dolor urente en la planta del pie, parestesias, debilidad muscular.
• Test de Tinel positivo.
3. Diagnóstico:
• Electromiografía y RMN.
4. Tratamiento:
• Conservador: Férulas, infiltraciones.
• Quirúrgico: Descompresión del túnel.

3. METATARSALGIAS

La metatarsalgia se define como dolor localizado en la región plantar del antepié, frecuentemente asociado a sobrecarga mecánica.

3.1. Etiología

1. Mecánica:
   
• Alteraciones biomecánicas del antepié.
• Sobrecarga en la cabeza de los metatarsianos.
2. Neurológica:
• Neuroma de Morton: Compresión del nervio interdigital.
3. Enfermedades sistémicas:
• Diabetes, gota, artritis reumatoide.

3.2. Clínica

• Dolor localizado, especialmente al caminar o estar de pie.
  
• Hiperqueratosis en la zona plantar.
• Neuroma de Morton: Dolor urente y sensación de “descarga eléctrica” entre los dedos.

3.3. Diagnóstico

1. Clínico:
   
• Historia de sobrecarga, deformidades del pie.
• Palpación dolorosa de los metatarsianos.
2. Imagenología:
• Radiografía: Excluye fracturas.
• Ecografía o RMN: Identificación de neuromas.

3.4. Tratamiento

1. Conservador:
   
• Plantillas ortopédicas con descarga metatarsiana.
• Fisioterapia.
2. Quirúrgico:
• Resección del neuroma o corrección de deformidades.

4. ESTUDIO DE LA PISADA Y DEFORMIDADES DEL PIE

Este apartado abarca las alteraciones estructurales y funcionales del pie, esenciales para un enfoque integral en la patología no traumática.

4.1. Evaluación Clínica y Funcional

1. Exploración estática:
   
• Inspección de la alineación del pie (ejes longitudinal y transversal).
• Evaluación del arco plantar: Plano, cavo o normal.
• Identificación de deformidades: Hallux valgus, dedos en garra.
2. Exploración dinámica:
• Observación de la marcha.
• Análisis de la distribución de cargas durante la pisada.
• Uso de plataformas de presiones.

4.2. Deformidades del Pie

4.2.1. Pie Plano

1. Definición:
   
• Disminución del arco longitudinal del pie.
2. Clasificación:
• Congénito: Asociado a laxitud ligamentaria.
• Adquirido: Ruptura del tendón tibial posterior, artritis reumatoide.
3. Clínica:
• Dolor en el arco plantar, dificultad para caminar largas distancias.
4. Diagnóstico:
• Clínico: Test de Jack (elevación del arco con extensión del hallux).
• Radiografía: Ángulo de Meary aumentado.
5. Tratamiento:
• Conservador: Ortesis, ejercicios de fortalecimiento.
• Quirúrgico: Osteotomías correctoras, artrodesis en casos graves.

4.2.2. Pie Cavo

1. Definición:
   
• Elevación exagerada del arco longitudinal.
2. Etiología:
• Neuromuscular (Charcot-Marie-Tooth), postraumático.
3. Clínica:
• Dolor plantar, formación de callosidades.
4. Tratamiento:
• Conservador: Ortesis, fisioterapia.
• Quirúrgico: Liberaciones de tejidos blandos, osteotomías.

4.2.3. Hallux Valgus

1. Definición:
   
• Desviación lateral del primer metatarsiano y medial del hallux.
2. Etiología:
• Multifactorial: Uso de calzado estrecho, predisposición genética.
3. Clínica:
• Dolor en la prominencia ósea (bunion), deformidades en los dedos.
4. Tratamiento:
• Conservador: Calzado adecuado, ortesis.
• Quirúrgico: Osteotomías de realineación.

4.3. Diagnóstico por Imagen (continuación)

1. Radiografías:
   
• Ángulos principales a evaluar en deformidades del pie:
• Ángulo intermetatarsiano: Determina la separación entre el primer y segundo metatarsiano, importante en el hallux valgus.
• Ángulo de Meary: Evalúa la alineación del eje longitudinal en el pie cavo o plano.
• Ángulo de Böhler: Útil para valorar fracturas del calcáneo.
• Proyecciones adicionales:
• Axial de calcáneo: Evalúa deformidades o espolones.
• Radiografía en carga: Permite analizar deformidades dinámicas.
2. Tomografía computarizada (TC):
• Ideal para valorar fracturas complejas del retropié, deformidades severas o coaliciones tarsales.
3. Resonancia magnética (RMN):
• Prueba de elección para detectar lesiones de tejidos blandos (tendones, ligamentos).
• Útil en el diagnóstico de síndrome del túnel del tarso, neuroma de Morton, o tendinopatías del tibial posterior.
4. Ecografía:
• Rápida y no invasiva, permite evaluar patologías del tendón de Aquiles, fascitis plantar y bursitis.
5. Plataformas de presión:
• Analizan la distribución de cargas durante la marcha o en posición estática.
• Identifican alteraciones biomecánicas que contribuyen al dolor o la progresión de deformidades.

4.4. Tratamiento de las Deformidades del Pie

4.4.1. Tratamiento Conservador

1. Ortesis plantares personalizadas:
   
• Redistribuyen las cargas en pacientes con pie plano o cavo.
• Incluyen almohadillas metatarsianas para aliviar la sobrecarga en el antepié.
2. Ejercicios de fortalecimiento:
• Rehabilitación del tibial posterior en el pie plano adquirido.
• Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar en pie cavo.
3. Calzado adecuado:
• Zapatos con soporte adecuado del arco y suelas acolchadas.
• Evitar tacones altos o calzado estrecho.

4.4.2. Tratamiento Quirúrgico

1. Osteotomías correctoras:
   
• Pie plano: Osteotomía del calcáneo (de Evans o de Koutsogiannis) para realinear el retropié.
• Pie cavo: Osteotomías dorsiflexoras para reducir la elevación del arco.
• Hallux valgus: Osteotomías de Chevron o Scarf, combinadas con corrección de tejidos blandos.
2. Artrodesis:
• Indicada en deformidades severas o artritis secundaria.
• Frecuente en artrodesis triple (calcáneo-cuboidea, astrágalo-escafoidea y subtalar) para pie plano rígido.
3. Liberaciones de tejidos blandos:
• Fasciotomía plantar parcial en casos de fascitis plantar crónica.
• Liberación del nervio tibial posterior en síndrome del túnel del tarso.
4. Cirugías específicas para hallux valgus:
• Procedimientos combinados que corrigen tanto el eje óseo como los tejidos blandos asociados.
• En casos avanzados, se puede recurrir a artrodesis metatarsofalángica.

4.5. Prevención y Rehabilitación

1. Prevención:
   
• Uso temprano de calzado adecuado para evitar deformidades progresivas.
• Corrección de anomalías biomecánicas mediante plantillas ortopédicas.
• Educación del paciente en cuidados del pie (especialmente en personas con diabetes o neuropatías).
2. Rehabilitación postquirúrgica:
• Ejercicios de movilización temprana para prevenir rigidez articular.
• Fortalecimiento progresivo de la musculatura del pie.
• Uso temporal de ortesis para mantener la corrección quirúrgica.

5. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL CALZADO

El uso prolongado de calzado inadecuado es un factor determinante en el desarrollo de patologías del pie. Este apartado detalla las principales condiciones asociadas.

5.1. Hallux Valgus

• Relacionado con el uso de zapatos estrechos o de tacón alto.
  
• Progresión más rápida en pacientes con predisposición genética.
• Tratamiento: Conservador (calzado amplio, férulas nocturnas) o quirúrgico.

5.2. Neuroma de Morton

• Engrosamiento del nervio interdigital por compresión repetitiva, asociado a calzado ajustado.
  
• Clínica: Dolor urente entre los dedos, exacerbado al caminar.
• Tratamiento: Plantillas con descarga metatarsal o resección quirúrgica.

5.3. Juanetes de Sastre

• Prominencia dolorosa en el quinto metatarsiano, agravada por calzado estrecho.
  
• Tratamiento: Uso de zapatos amplios o resección quirúrgica en casos avanzados.

5.4. Uñas encarnadas

• Relacionadas con calzado ajustado y mal corte de las uñas.
  
• Tratamiento: Higiene adecuada, levantamiento ungueal o matricectomía quirúrgica en casos recurrentes.

5.5. Callosidades y Hiperqueratosis

• Áreas de engrosamiento de la piel por fricción repetitiva.
  
• Tratamiento: Desbridamiento periódico, uso de plantillas y modificación del calzado.