RESUMEN TEMA 2

TEMA 2 - CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS. RESUMEN

1. Concepto de Fractura

Una fractura es una interrupción en la continuidad de un hueso y/o cartílago, producto de un traumatismo que supera la resistencia estructural del tejido óseo. Además de afectar al hueso, las fracturas también suelen implicar daño en los tejidos blandos circundantes, como la piel, músculos, ligamentos, tendones, y vasos sanguíneos, lo cual puede complicar el proceso de curación y afectar el pronóstico del paciente.

Factores que influyen en las fracturas

1. Resistencia ósea: Depende de la calidad del hueso (densidad ósea, mineralización, etc.) y de posibles alteraciones patológicas.
   
2. Fuerza aplicada: La magnitud, dirección y duración de la fuerza traumática determinarán el tipo y la gravedad de la fractura.
   
3. Lesiones asociadas: Las fracturas suelen estar acompañadas de daño en las partes blandas, lo que puede afectar el pronóstico.
   

2. Etiología de las Fracturas

Las fracturas pueden clasificarse según su causa, lo que es importante para entender la fisiopatología subyacente y guiar el tratamiento. Las causas de fractura incluyen:

2.1. Fracturas traumáticas

• Son las más comunes, producidas por un traumatismo agudo que excede la capacidad del hueso para absorber la energía. Son típicas en accidentes de tráfico, caídas de altura o lesiones deportivas. El impacto puede ser directo (cuando el hueso recibe el golpe en la zona de la fractura) o indirecto (cuando el impacto genera fuerzas que se transmiten y causan fractura a distancia).
  

2.2. Fracturas patológicas

• Ocurren cuando un hueso previamente debilitado, debido a una enfermedad subyacente, se fractura con un traumatismo de baja intensidad. Entre las enfermedades que predisponen a fracturas patológicas se encuentran:
  
• Osteoporosis: Reducción de la densidad ósea que debilita el hueso.
  
• Neoplasias óseas: Tumores benignos o malignos (como metástasis) que erosionan el hueso.
  
• Infecciones: La osteomielitis crónica debilita el hueso, haciéndolo más susceptible a fracturas.
  
• Otras condiciones: Displasias óseas, enfermedades metabólicas y tratamiento previo con radioterapia.
  

2.3. Fracturas por fatiga o estrés

• Estas fracturas ocurren cuando el hueso es sometido a microtraumatismos repetitivos, sin dar tiempo suficiente para la reparación del tejido óseo. Se observan en personas sometidas a sobrecarga mecánica repetida, como los atletas (corredores, gimnastas) o los reclutas militares que realizan ejercicios intensivos. El hueso puede sufrir microfisuras que, si no se permite la recuperación adecuada, progresan a una fractura completa. La radiografía suele mostrar cambios tardíos, como la formación de un callo óseo denso.
  

3. Clasificación de las Fracturas según el Mecanismo de Producción

Las fracturas también se clasifican en función del mecanismo de la lesión y de las fuerzas que actuaron sobre el hueso. Esto ayuda a entender el patrón de la fractura y a prever las posibles complicaciones.

3.1. Fractura por flexión

• Es el mecanismo más frecuente en las fracturas de huesos largos, como el fémur, la tibia o el húmero. La fuerza se aplica en un plano perpendicular al eje mayor del hueso, generando compresión en la concavidad de la curva y tracción en la convexidad. Como el hueso es más resistente a la compresión que a la tracción, la fractura comienza en el lado de la tracción (convexidad). Se pueden observar diferentes tipos de fracturas según el grado de deformación:
  
• Transversa: El trazo de fractura es perpendicular al eje del hueso.
  
• Oblicua: El trazo tiene una inclinación respecto al eje longitudinal del hueso.
  
• Fractura en ala de mariposa: Se forma un tercer fragmento triangular que resulta de la compresión en la concavidad.
  

3.2. Fractura por rotación

• Ocurre cuando el hueso es sometido a dos fuerzas de tracción en dirección opuesta a lo largo de su eje longitudinal, generando una fractura en espiral. Las fuerzas de torsión separan las láminas óseas, lo que da lugar a un trazo en espiral o espiroideo. Este tipo de fractura es común en lesiones de esquí o en caídas con rotación de las extremidades.
  

3.3. Fractura por cizallamiento

• Este tipo de fractura ocurre cuando dos partes vecinas del hueso son sometidas a fuerzas en dirección opuesta y perpendiculares al eje longitudinal del hueso. Las fuerzas aplicadas generan una fractura en la zona de mayor tracción, que usualmente tiene un trazo oblicuo o transverso. Se observan en lesiones por caídas laterales o traumatismos directos en el cuerpo de los huesos largos.
  

3.4. Fractura por compresión

• Es característica de los huesos esponjosos, como las vértebras o los extremos epifisarios de los huesos largos. La fuerza actúa comprimiendo el hueso, lo que produce una deformación de su estructura interna, generando fracturas en los puntos de mayor tensión. Este mecanismo es común en pacientes con osteoporosis, y frecuentemente se observa en fracturas de los cuerpos vertebrales y la meseta tibial.
  

3.5. Fractura por tracción

• En este mecanismo, una contracción muscular brusca y descoordinada produce un tirón fuerte en la inserción tendinosa, lo que arranca un fragmento óseo (avulsión). Es frecuente en deportistas o personas que sufren convulsiones. Las fracturas por avulsión suelen ser pequeñas, pero en ocasiones requieren intervención quirúrgica si comprometen la inserción tendinosa.
  

4. Clasificación de las Fracturas según la Energía del Trauma

Las fracturas se pueden clasificar según la cantidad de energía cinética que se libera en el momento del trauma:

4.1. Fracturas de alta energía

• Son el resultado de traumatismos en los que la cantidad de energía liberada es elevada. Este tipo de fracturas no solo afecta al hueso, sino también a las partes blandas circundantes (músculos, ligamentos, vasos y nervios), lo que incrementa el riesgo de complicaciones. Ejemplos incluyen:
• Accidentes de tráfico: Especialmente a altas velocidades.
  
• Caídas desde alturas significativas.
  
• Lesiones por arma de fuego o explosiones.
  

Estas fracturas suelen ser inestables y complejas, con mayor riesgo de fracturas abiertas, lesiones vasculares y nerviosas.

4.2. Fracturas de energía intermedia

• Se presentan en traumatismos donde la energía es alta pero afecta principalmente a un segmento esquelético o una región limitada. Pueden observarse en caídas desde alturas menores (escaleras) o en accidentes deportivos. Aunque son menos complejas que las fracturas de alta energía, requieren un tratamiento adecuado para evitar complicaciones.
  

4.3. Fracturas de baja energía

• Son típicas de caídas desde la propia altura o movimientos bruscos. Este tipo de fracturas son frecuentes en personas mayores con osteoporosis o en pacientes con enfermedades que afectan la densidad ósea. Los huesos afectados suelen ser más débiles y, aunque el trauma es leve, la fractura puede ser significativa. Entre los ejemplos más comunes se encuentran las fracturas de cadera y muñeca en personas mayores.
  

5. Clasificación de las Fracturas según las Características Anatómicas

5.1. Según el desplazamiento de los fragmentos

• Fractura no desplazada: Los fragmentos del hueso permanecen en su posición anatómica original, sin que haya alteraciones importantes en la alineación.
  
• Fractura desplazada: Los fragmentos óseos se separan o cambian de posición debido a la acción de la gravedad, las fuerzas musculares o el impacto. Los desplazamientos pueden incluir:
  
• Desplazamiento lateral: Un fragmento se desplaza hacia un lado.
  
• Angulación: El eje del hueso se desvía, creando un ángulo anormal.
  
• Acortamiento: Los fragmentos óseos se superponen, reduciendo la longitud total del hueso.
  
• Rotación: Uno de los fragmentos gira sobre su eje, lo que puede generar disfunción articular.
  

5.2. Según el trazo de la fractura

• Fractura completa: El hueso se rompe completamente en dos o más fragmentos, separándose en su totalidad. Los trazos de fractura completa incluyen:
  
• Transversa: El trazo de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Este tipo de fractura suele ser resultado de un traumatismo directo.
  
• Oblicua: El trazo de fractura sigue un ángulo inclinado respecto al eje del hueso. Es más inestable que la fractura transversa y suele requerir intervención quirúrgica para asegurar la correcta alineación de los fragmentos.
  
• Espiroidea: La fractura sigue una trayectoria en espiral alrededor del hueso, generalmente causada por fuerzas de torsión. Es frecuente en accidentes deportivos.
  
• Conminuta: El hueso se fragmenta en múltiples pedazos debido a un trauma de alta energía. Estas fracturas son altamente inestables y requieren reconstrucción quirúrgica, ya que la cantidad de fragmentos dificulta la curación espontánea.
  

• Fractura incompleta: El hueso no se rompe completamente, sino que presenta fisuras o fracturas parciales. Es más frecuente en niños debido a la elasticidad de sus huesos. Tipos de fracturas incompletas incluyen:
  
• Fractura en tallo verde: Un lado del hueso se rompe mientras el otro permanece intacto. Es comparable a doblar una rama verde, que se fractura sin romperse por completo.
  
• Fractura en caña de bambú o rodete: Ocurre cuando el hueso se comprime y se deforma sin romperse del todo. Estas fracturas son comunes en los extremos de los huesos largos, particularmente en niños.
  

5.3. Según la relación con el medio ambiente

• Fractura cerrada: Los fragmentos óseos no atraviesan la piel. Aunque no hay una herida visible, puede haber daño en los tejidos blandos subyacentes.
  
• Fractura abierta (o compuesta): El hueso fracturado perfora la piel, creando una comunicación entre el foco de fractura y el exterior, lo que aumenta significativamente el riesgo de infección. La clasificación de Gustilo se utiliza para evaluar la severidad de las fracturas abiertas.
  

6. Clasificación de Gustilo para las Fracturas Abiertas

La clasificación de Gustilo y Anderson es ampliamente utilizada para clasificar las fracturas abiertas según la gravedad de la lesión de las partes blandas. Esta clasificación es esencial para guiar el tratamiento y evaluar el pronóstico.

• Grado I: La herida es menor de 1 cm, limpia, y el mecanismo de lesión es de adentro hacia afuera (es decir, el hueso perfora la piel desde el interior). La fractura es de baja energía y no hay daño significativo a las partes blandas. El riesgo de infección es bajo.
  
• Grado II: La herida es mayor de 1 cm y se observan signos de contusión en los tejidos blandos circundantes. No hay lesión muscular importante, y el riesgo de infección es moderado.
  
• Grado III: Implica una fractura abierta con daño extenso de las partes blandas, con o sin contaminación. Se subdivide en:
  
• Grado IIIA: Hay una cobertura adecuada de la piel, pero los tejidos blandos presentan daños significativos.
  
• Grado IIIB: Hay pérdida de cobertura cutánea, dejando el hueso expuesto. Generalmente, estas fracturas están contaminadas.
  
• Grado IIIC: Hay una lesión vascular asociada que requiere reparación quirúrgica. Este tipo de fractura tiene el riesgo más alto de complicaciones y mortalidad.
  

7. Clasificación de las Fracturas por Insuficiencia

Las fracturas por insuficiencia son aquellas que ocurren cuando el hueso es incapaz de soportar las cargas fisiológicas normales debido a una debilidad preexistente. Estas fracturas suelen presentarse en personas mayores o con condiciones patológicas que comprometen la calidad del hueso, como la osteoporosis. A continuación, se presentan las localizaciones y características más comunes de este tipo de fracturas:

• Fémur: Las fracturas por insuficiencia suelen ocurrir en el cuello femoral. Estas fracturas pueden observarse en corredores de fondo o reclutas, y son el resultado de una combinación de fuerzas de tensión y compresión. Si no se diagnostican y tratan a tiempo, pueden desplazarse debido a la acción de los músculos que rodean el fémur.
  
• Tibia: Las fracturas por estrés o fatiga se observan comúnmente en el tercio proximal y medio de la tibia en corredores. Su trazo es típicamente transverso.
  
• Metatarsianos: Las fracturas por insuficiencia en el tercio distal del segundo y tercer metatarsiano son comunes en personas con osteoporosis, reclutas y atletas. Estas fracturas suelen ser transversas y pueden tardar en diagnosticarse debido a la clínica sutil y progresiva.
  

8. Fracturas Osteoporóticas

Las fracturas osteoporóticas son un tipo especial de fractura por insuficiencia, y son especialmente frecuentes en mujeres postmenopáusicas y ancianos, debido a la disminución de la densidad ósea que acompaña al envejecimiento. Sin embargo, su incidencia está aumentando también en varones de edad avanzada. Las localizaciones más frecuentes de este tipo de fractura son:

• Fractura de la cadera (cuello femoral).
  
• Fractura de la muñeca (radio distal).
  
• Fractura de las vértebras.
  
• Fractura del húmero.
  

Estas fracturas tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, ya que pueden llevar a inmovilización prolongada, complicaciones secundarias (como infecciones, trombosis venosa profunda o neumonía), y pérdida de independencia funcional.

9. Diagnóstico de las Fracturas

El diagnóstico de las fracturas se basa en la combinación de la historia clínica, los signos y síntomas, y los estudios de imagen.

9.1. Historia clínica

• Antecedente traumático: El diagnóstico de fractura suele basarse en la identificación de un traumatismo previo, como una caída, un golpe o un accidente. Es importante determinar la mecánica de la lesión para prever posibles complicaciones y fracturas ocultas.
  

9.2. Manifestaciones clínicas

• Dolor: Es el síntoma principal de la fractura y suele ser localizado en el sitio de la lesión. El dolor empeora con el movimiento o al intentar cargar peso sobre la extremidad afectada.
  
• Deformidad: Puede observarse una deformación visible en la extremidad afectada, especialmente en fracturas desplazadas.
  
• Equimosis: La aparición de moretones (equimosis) puede ser precoz y suele ser indicativa de hemorragia subcutánea.
  
• Infiltración hemática: Puede observarse una infiltración de sangre en la piel, visible como hematomas profundos.
  
• Crepitación: El roce entre los fragmentos óseos puede generar un sonido de crepitación al moverse el hueso, aunque no es un signo que deba buscarse de manera activa, ya que puede agravar la lesión.
  

9.3. Estudios de imagen

• Radiografía simple: Es el principal método de diagnóstico de las fracturas. La radiografía debe incluir toda la extensión del hueso afectado y se realiza en dos proyecciones perpendiculares entre sí para visualizar el trazo completo de la fractura.
  
• Tomografía computarizada (TC): Es particularmente útil en fracturas articulares o cuando se sospecha una fractura compleja. En pacientes politraumatizados, la tomografía multicorte de cuerpo entero mejora significativamente la supervivencia, al identificar lesiones ocultas y optimizar el tratamiento quirúrgico.
  
• Resonancia magnética (RMN): No se utiliza de rutina para diagnosticar fracturas, pero puede ser útil para evaluar lesiones en las partes blandas asociadas o en fracturas epifisarias en niños.
  
• Ecografía: Tiene un uso limitado en el diagnóstico de fracturas, pero puede ser útil en algunos casos para evaluar lesiones epifisarias en niños.
  

10. Tratamiento de las Fracturas

El tratamiento de las fracturas se basa en tres principios fundamentales:

1. Reducción: Colocar los fragmentos óseos en su posición anatómica correcta.
   
2. Inmovilización: Mantener los fragmentos en su posición durante el proceso de curación.
   
3. Rehabilitación: Restablecer la función y la movilidad del miembro afectado.
   

El tratamiento puede ser conservador (inmovilización con férulas o yeso) o quirúrgico, dependiendo del tipo de fractura, su localización y la estabilidad de los fragmentos.

10.1. Tratamiento de urgencia

En situaciones de urgencia, el manejo inicial de las fracturas incluye:

• Inmovilización provisional: Es fundamental inmovilizar el hueso fracturado antes de cualquier movimiento o transporte del paciente. Esto reduce el dolor, limita el daño adicional a las partes blandas circundantes, y previene el agravamiento de la lesión. Las férulas y vendajes temporales se utilizan para estabilizar la zona afectada de manera provisional hasta que se pueda realizar un tratamiento definitivo.
  
• Fracturas abiertas: En el caso de una fractura abierta, es esencial cubrir la herida con un apósito limpio o estéril para minimizar el riesgo de contaminación e infección. Además, debe iniciarse inmediatamente una profilaxis antibiótica y la profilaxis antitetánica.
  

10.2. Tratamiento definitivo

El objetivo del tratamiento definitivo es restablecer la función anatómica y biomecánica del hueso afectado. Se basa en tres principios fundamentales:

1. Reducción de la fractura:

• Reducción cerrada: Se manipulan los fragmentos para colocarlos en su posición anatómica sin necesidad de abrir el foco de la fractura. Este método se emplea principalmente en fracturas no desplazadas o con un buen pronóstico de consolidación. A menudo se sigue de inmovilización con yeso o férulas.
  
• Reducción abierta: Se realiza una cirugía para visualizar y alinear directamente los fragmentos óseos. Este método es necesario en fracturas desplazadas, inestables o con afectación articular.
  

2. Inmovilización:

• Métodos conservadores: Inmovilización con yeso o férula para estabilizar la fractura y permitir la consolidación. Es el tratamiento estándar para fracturas estables o no complicadas.
  
• Métodos quirúrgicos: La osteosíntesis mediante tornillos, placas, clavos intramedulares o fijadores externos se utiliza en fracturas complejas o inestables. El método quirúrgico se selecciona en función de la localización y características de la fractura:
  
• Clavos intramedulares: Se colocan dentro del canal medular del hueso largo para estabilizar la fractura.
  
• Placas y tornillos: Se fijan a la superficie del hueso para asegurar la correcta alineación de los fragmentos.
  
• Fijadores externos: Se usan para estabilizar fracturas complejas, abiertas o infectadas mediante un sistema externo de barras y tornillos.
  

3. Rehabilitación:

• La rehabilitación es fundamental para restablecer la función y movilidad del miembro afectado. Después de la inmovilización o cirugía, se emplean ejercicios de movilización articular y fortalecimiento muscular. El objetivo es evitar la rigidez articular y prevenir la atrofia muscular.
  

11. Consolidación de las Fracturas

El proceso de consolidación ósea es la fase de curación que sigue a una fractura y puede ser de dos tipos:

• Consolidación directa (primaria): Ocurre en fracturas donde los fragmentos están firmemente estabilizados y no hay movimiento en el foco de fractura. Este tipo de consolidación es típico cuando se utiliza una fijación interna rígida, como placas o tornillos. El hueso se cura sin la formación de un callo visible.
  
• Consolidación indirecta (secundaria): Es el mecanismo de curación más frecuente. Implica la formación de un callo óseo intermedio que estabiliza la fractura antes de la remodelación final. Este proceso ocurre en fracturas inmovilizadas con yeso o fijación menos rígida.
  

Fases del proceso de consolidación indirecta:

1. Fase inflamatoria: Inmediatamente después de la fractura, se produce un hematoma en el foco de la fractura, lo que desencadena una respuesta inflamatoria que dura entre 1 y 7 días.
   
2. Fase de formación del callo blando: Se forma un tejido de granulación que se convierte en un callo fibrocartilaginoso alrededor del sitio de la fractura, proporcionando estabilidad provisional. Este proceso dura de 2 a 3 semanas.
   
3. Fase de formación del callo duro: El callo fibrocartilaginoso se mineraliza y se transforma en un callo óseo. La estabilidad aumenta progresivamente, y esta fase puede durar varias semanas.
   
4. Fase de remodelación ósea: El hueso recién formado se remodela gradualmente para recuperar su estructura y función normal. Esta fase puede durar meses o incluso años.
   

Factores que influyen en la consolidación

La velocidad y calidad de la consolidación ósea dependen de varios factores:

• Factores biológicos: Incluyen la edad del paciente, el estado nutricional, y la presencia de enfermedades que afecten la cicatrización, como la diabetes o la osteoporosis.
  
• Factores mecánicos: La estabilidad del foco de fractura y el tipo de inmovilización también son determinantes clave. Las fracturas estabilizadas de manera adecuada tienen más probabilidades de consolidar correctamente. Factores bioquímicos: El aporte de factores de crecimiento, como las proteínas morfogenéticas óseas (BMP), y la correcta vascularización son fundamentales para la formación del callo óseo y la curación.
  
• Factores mecánicos: La estabilidad del foco de fractura y el tipo de inmovilización también son determinantes clave. Las fracturas estabilizadas de manera adecuada tienen más probabilidades de consolidar correctamente.
  
• Factores bioquímicos: El aporte de factores de crecimiento, como las proteínas morfogenéticas óseas (BMP), y la correcta vascularización son fundamentales para la formación del callo óseo y la curación.
  

12. Complicaciones de las Fracturas

Las fracturas pueden dar lugar a diversas complicaciones, que pueden retrasar la curación o poner en riesgo la vida del paciente.

12.1. Retardo de la consolidación

Se refiere a un retraso en el tiempo esperado para la curación de la fractura. Factores como la mala alineación, la insuficiente inmovilización o la presencia de infecciones pueden afectar negativamente este proceso.

12.2. Pseudoartrosis

• Es la ausencia de consolidación tras un periodo de 6 meses, en el que se forma un tejido fibroso o una membrana pseudosinovial en el foco de fractura. La pseudoartrosis puede ser viable (hipertrófica), cuando existe una movilización excesiva en el foco, o no viable (hipotrófica), cuando hay una pérdida significativa de vascularización.
  
• Pseudoartrosis viable: Se trata con fijación rígida para eliminar la movilidad en el foco de fractura.
  
• Pseudoartrosis no viable: Además de la fijación rígida, puede requerirse el uso de injertos óseos para suplir la pérdida de tejido óseo.
  

12.3. Pseudoartrosis infectada

• Se produce cuando la fractura se infecta durante el proceso de curación. Se asocia frecuentemente a fracturas abiertas o intervenciones quirúrgicas complicadas. El tratamiento implica desbridamiento del tejido infectado, estabilización de la fractura y administración prolongada de antibióticos.
  

12.4. Necrosis avascular

• Es una complicación en la que un segmento del hueso pierde su aporte sanguíneo y se necrosa. Ocurre con mayor frecuencia en fracturas que afectan áreas con vascularización delicada, como la cabeza femoral o el escafoides carpiano. La necrosis avascular puede llevar a colapso óseo y artrosis secundaria si no se trata adecuadamente.
  

12.5. Síndrome compartimental

• Se trata de una urgencia quirúrgica que ocurre cuando la presión dentro de un compartimento muscular aumenta, comprometiendo la circulación y la función nerviosa. El síndrome compartimental es más común en fracturas cerradas de tibia y requiere una fasciotomía urgente para liberar la presión.
  

12.6. Embolismo graso

• Es una complicación grave que puede ocurrir tras fracturas de huesos largos, en la que gotas de grasa de la médula ósea entran en la circulación y embolizan en los pulmones, el cerebro o la piel. Los síntomas incluyen insuficiencia respiratoria aguda, cambios neurológicos y petequias cutáneas.
  

13. Fracturas en Niños

Las fracturas en los niños tienen características particulares debido a la elasticidad y capacidad de remodelación de sus huesos. Los huesos de los niños son más flexibles y pueden sufrir fracturas incompletas con mayor frecuencia que los adultos. Algunas consideraciones especiales en las fracturas pediátricas incluyen:

13.1. Fracturas fisarias

• Las fracturas que afectan el cartílago de crecimiento (fisis) pueden alterar el crecimiento futuro del hueso. Dependiendo de la gravedad de la lesión, estas fracturas pueden llevar a deformidades angulares o discrepancias en la longitud de las extremidades.
  

13.2. Fracturas en tallo verde y rodete

• Son fracturas incompletas frecuentes en niños. En las fracturas en tallo verde, el hueso se dobla y se rompe solo en un lado. Las fracturas en rodete o "caña de bambú" se caracterizan por el abombamiento de una parte del hueso debido a la compresión.
  

13.3. Tratamiento en niños

• Las fracturas en niños suelen tener un pronóstico favorable, ya que el hueso en crecimiento tiene una notable capacidad de remodelación. Por lo tanto, en muchos casos, incluso si no se logra una reducción anatómica perfecta, el hueso tiende a corregir las deformidades a medida que el niño crece. No obstante, la localización de la fractura es crucial para el pronóstico, ya que las lesiones en las zonas de crecimiento activo (como la fisis distal del fémur o la tibia proximal) pueden generar deformidades angulares o discrepancias en la longitud de las extremidades si no se tratan adecuadamente.
  
• Las fracturas fisarias se clasifican mediante la clasificación de Salter-Harris, que distingue cinco tipos diferentes en función del grado de afectación del cartílago de crecimiento y el riesgo de complicaciones.
  

13.4. Fracturas del tallo verde y rodete

• Como se mencionó anteriormente, las fracturas en tallo verde son incompletas y son características de los niños, donde el hueso se dobla y se fractura solo en un lado, dejando intacta la otra cara del hueso. Este tipo de fractura requiere inmovilización, pero la corrección quirúrgica no siempre es necesaria si la alineación es adecuada.
  
• Las fracturas en rodete (o fracturas en caña de bambú) son el resultado de una compresión axial en los extremos de los huesos largos, lo que provoca un abombamiento o arrugamiento del hueso sin una ruptura completa. Estas fracturas suelen estabilizarse mediante férulas o yesos y tienen un buen pronóstico de curación.
  

13.5. Consideraciones especiales en la reducción

• Debido a la mayor elasticidad y capacidad de curación de los huesos en los niños, las maniobras de reducción deben realizarse con cuidado para evitar daños adicionales, como la lesión del cartílago de crecimiento. En muchos casos, la reducción puede realizarse de forma cerrada bajo anestesia general o regional para evitar el dolor y facilitar la corrección. Las manipulaciones deben ser suaves y controladas, ya que reducciones bruscas o repetidas pueden dañar la fisis o alterar el crecimiento futuro del hueso.
  

13.6. Complicaciones en las fracturas pediátricas

• Las fracturas en los niños también pueden tener complicaciones, aunque la capacidad de recuperación y remodelación suele minimizar los problemas a largo plazo. Sin embargo, se deben tener en cuenta posibles complicaciones como:
  
• Lesiones fisarias: Si una fractura afecta al cartílago de crecimiento, puede haber una alteración del crecimiento, con el riesgo de producir discrepancias en la longitud de las extremidades o deformidades angulares.
  
• Deformidades angulares: Aunque muchas deformidades se corrigen con el crecimiento, algunas fracturas mal alineadas pueden dejar deformidades persistentes que requerirán intervención.
  
• Rigidez articular: Como en los adultos, la inmovilización prolongada o la falta de rehabilitación pueden llevar a pérdida de la movilidad articular.
  

14. Consolidación Patológica: Retardo de Consolidación, Pseudoartrosis y Necrosis Avascular

La consolidación patológica es una complicación que puede ocurrir durante el proceso de curación de una fractura. Incluye el retardo de consolidación, la pseudoartrosis y la necrosis avascular.

14.1. Retardo de consolidación

• Ocurre cuando el tiempo de consolidación de una fractura excede lo esperado para una fractura similar en un paciente comparable. Este retardo puede deberse a una insuficiente estabilidad en el foco de fractura, a factores biológicos adversos, como mala vascularización, infecciones o deficiencias nutricionales, o a una inmovilización inadecuada. En estos casos, se pueden aplicar diferentes estímulos mecánicos o eléctricos para mejorar la consolidación:
  
• Dinamización del foco de fractura: Esto puede lograrse retirando tornillos de bloqueo o reduciendo la rigidez de la fijación para promover el micromovimiento, lo cual estimula la consolidación.
  
• Estimulación eléctrica o electromagnética: Los campos eléctricos o magnéticos pulsados pueden ser aplicados para estimular la actividad osteogénica en el foco de fractura.
  
• Terapias biológicas: Como el uso de factores de crecimiento (FC), proteínas morfogenéticas óseas (BMP 2, BMP 7) o aspirados de médula ósea para promover la osteogénesis.
  

14.2. Pseudoartrosis

• La pseudoartrosis se define como la ausencia de consolidación después de un periodo de tiempo prolongado (generalmente 6 meses) y la aparición de tejido fibroso en el foco de la fractura, que crea una "articulación falsa". La pseudoartrosis puede ser clasificada en dos tipos:
  
• Pseudoartrosis hipertrófica o viable: Suele asociarse a una movilización excesiva del foco de fractura y se caracteriza por un callo óseo mal formado. El tratamiento requiere la fijación rígida para eliminar el movimiento y permitir la consolidación.
  
• Pseudoartrosis atrófica o no viable: En este caso, hay un déficit en el aporte sanguíneo al foco de fractura, lo que impide la consolidación. El tratamiento puede incluir el uso de injertos óseos para suplir el defecto óseo, además de la estabilización quirúrgica.
  

14.3. Necrosis avascular

• La necrosis avascular ocurre cuando una parte del hueso pierde su irrigación sanguínea, lo que provoca la muerte del tejido óseo. Este fenómeno es común en zonas con un suministro sanguíneo limitado, como la cabeza femoral y el escafoides carpiano. La necrosis avascular puede llevar a un colapso estructural del hueso y a la pérdida de la función articular, si no se trata de manera adecuada. El tratamiento incluye procedimientos de descompresión, injertos vasculares o, en casos graves, el reemplazo articular.
  

15. Tratamiento de Fracturas Abiertas y Control de Daños

El tratamiento de las fracturas abiertas es una emergencia ortopédica que requiere una intervención inmediata para minimizar el riesgo de infección y promover la curación. Las fracturas abiertas exponen el hueso al medio ambiente, lo que incrementa significativamente el riesgo de infección y complicaciones relacionadas con la curación.

15.1. Principios del tratamiento de fracturas abiertas

• Inmovilización: En la escena del trauma, es crucial inmovilizar la fractura utilizando férulas o dispositivos externos para evitar el movimiento de los fragmentos óseos.
  
• Limpieza de la herida: Se debe realizar una limpieza exhaustiva del área afectada, eliminando los restos de tejidos necróticos, cuerpos extraños y contaminantes. Esto ayuda a prevenir infecciones.
  
• Cobertura antibiótica: La administración precoz de antibióticos de amplio espectro es esencial para reducir el riesgo de infección en fracturas abiertas.
  
• Profilaxis antitetánica: En casos de fracturas abiertas, se debe administrar la vacuna antitetánica si el paciente no está adecuadamente inmunizado.
  
• Cirugía de desbridamiento: Es necesario realizar una cirugía de desbridamiento para eliminar los tejidos necróticos y contaminados. La cirugía se debe realizar lo antes posible, idealmente en las primeras 6-8 horas tras el traumatismo.
  
• Estabilización del hueso: Dependiendo de la severidad de la fractura, se puede utilizar un fijador externo para estabilizar temporalmente el hueso mientras se lleva a cabo la limpieza y el control de la infección.
  

15.2. Control de daños en ortopedia

• El concepto de control de daños se aplica a pacientes gravemente politraumatizados o con lesiones complejas, donde el objetivo inicial es la estabilización rápida y la minimización de intervenciones agresivas. La cirugía definitiva se retrasa hasta que el paciente se estabiliza hemodinámicamente y fisiológicamente.
  
• En el manejo de fracturas, el enfoque de control de daños implica la fijación externa de las fracturas en lugar de la osteosíntesis interna inmediata, lo que permite mantener la estabilidad del hueso sin someter al paciente a cirugías prolongadas que podrían agravar su condición.
  

16. Lesiones Asociadas a las Fracturas

En el contexto de fracturas, especialmente las complejas o de alta energía, pueden ocurrir lesiones en estructuras vecinas que requieren atención inmediata.

16.1. Lesión arterial

• Las fracturas abiertas o cerradas pueden acompañarse de lesión arterial, que es una urgencia absoluta. La ruptura o contusión de una arteria cercana al foco de fractura puede generar isquemia distal, necrosis de tejidos y pérdida funcional de la extremidad si no se restaura el flujo sanguíneo.
  
• Las zonas anatómicas de mayor riesgo de lesiones arteriales en el contexto de fracturas incluyen el hombro, el codo y la rodilla. Las fracturas de estas regiones tienen una alta probabilidad de comprometer los vasos principales que atraviesan las extremidades. En las fracturas abiertas, las lesiones vasculares pueden consistir en rotura arterial o venosa, mientras que en los traumatismos cerrados es más frecuente la contusión arterial con lesión de la íntima (capa interna de la arteria), lo que puede llevar a la formación de un trombo y, eventualmente, a una isquemia aguda.
  
• Los signos clínicos de una lesión arterial incluyen:
  
• Ausencia de pulsos periféricos.
  
• Frialdad y palidez de la extremidad distal.
  
• Dolor isquémico intenso.
  
• Disminución del relleno capilar.
  
• El tratamiento requiere una intervención quirúrgica urgente para reparar la arteria afectada y restablecer el flujo sanguíneo. Puede ser necesario realizar una bypass vascular o una embolectomía en casos de obstrucción.
  

16.2. Lesión nerviosa

• Las lesiones nerviosas pueden estar asociadas con fracturas desplazadas o abiertas, especialmente en los huesos largos. El daño nervioso puede ser resultado de la compresión o tracción de los fragmentos óseos sobre los nervios circundantes, o de un corte directo en el caso de fracturas abiertas. Los nervios más frecuentemente afectados incluyen:
  
• Nervio radial en fracturas de húmero.
  
• Nervio peroneo en fracturas de tibia proximal.
  
• Las lesiones nerviosas pueden causar pérdida sensorial o déficit motor en la zona distal de la fractura. El diagnóstico se realiza mediante evaluación clínica de la sensibilidad y función motora del área afectada.
  
• El tratamiento puede requerir la reparación quirúrgica del nervio, aunque en muchos casos de lesión por tracción, el nervio puede recuperarse espontáneamente con el tiempo.
  

16.3. Lesiones viscerales

• En las fracturas pélvicas o costales, puede haber daño a órganos internos o vísceras adyacentes. En particular:
  
• Las fracturas pélvicas pueden asociarse con lesiones en la vejiga, la uretra o el recto, lo que puede complicar el manejo de estas fracturas y aumentar el riesgo de infecciones.
  
• Las fracturas costales pueden comprometer el pulmón y generar un neumotórax o hemotórax, lo que requiere un drenaje torácico para restablecer la función respiratoria adecuada.
  

16.4. Desplazamiento y reducción de la fractura

• El desplazamiento de los fragmentos óseos se debe a diversas fuerzas que actúan sobre la fractura, incluidas la gravedad, las tracciones musculares y la magnitud de la fuerza aplicada. Los tipos de desplazamiento incluyen:
  
• Lateral: Desplazamiento en dirección horizontal de un fragmento respecto a otro.
  
• Angular: Creación de un ángulo anormal en el hueso.
  
• Rotatorio: Giro de uno de los fragmentos en torno a su eje.
  
• Acortamiento: Superposición de los fragmentos, que reduce la longitud del hueso.
  
• La reducción de la fractura (colocación de los fragmentos en su posición anatómica) puede realizarse de manera cerrada (manipulación externa) o abierta (intervención quirúrgica), dependiendo del tipo y severidad de la fractura.
  

17. Diagnóstico de las Fracturas

El diagnóstico preciso de una fractura es fundamental para planificar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones a largo plazo. El diagnóstico se basa en una combinación de evaluación clínica y pruebas de imagen.

17.1. Signos clínicos

Los signos clínicos de una fractura son fundamentales para orientar el diagnóstico antes de los estudios de imagen. Incluyen:

• Dolor: El dolor es el síntoma principal, y se localiza directamente sobre la zona de la fractura. El dolor suele agravarse con el movimiento o la carga de peso sobre la extremidad afectada.
  
• Deformidad: En fracturas desplazadas, puede haber una deformidad visible o palpable, como un ángulo anormal en el hueso.
  
• Equimosis y edema: La aparición de hematomas y la inflamación son comunes en la mayoría de las fracturas.
  
• Crepitación: Es el sonido que produce el roce de los fragmentos óseos al moverse, aunque no se debe intentar provocarlo activamente, ya que puede empeorar la lesión.
  
• Impotencia funcional: La fractura generalmente provoca incapacidad para usar el miembro afectado de manera normal.
  

17.2. Pruebas de imagen

• Radiografía simple: Es el método diagnóstico estándar y el primer estudio que se realiza ante la sospecha de una fractura. Se deben tomar imágenes en al menos dos planos perpendiculares (anterior-posterior y lateral) para visualizar el trazo completo de la fractura.
  
• Fracturas articulares: Las fracturas que afectan a la superficie articular deben evaluarse cuidadosamente, ya que pueden llevar a disfunción crónica o artrosis postraumática.
  
• Tomografía computarizada (TC): Es particularmente útil en fracturas complejas, como las fracturas articulares o aquellas con desplazamiento significativo. La TC multicorte puede ofrecer detalles adicionales que no se aprecian en las radiografías, y es especialmente útil en pacientes politraumatizados, mejorando la sobrevida en un 30 % al permitir un diagnóstico más preciso y rápido.
  
• Resonancia magnética (RMN): Aunque no se utiliza de manera rutinaria para diagnosticar fracturas, la RMN es útil en casos de sospecha de lesión de partes blandas asociadas (ligamentos, tendones, músculos), así como en fracturas fisarias (en niños) o fracturas por estrés que pueden no ser evidentes en las radiografías.
  
• Ecografía: Tiene un uso limitado en el diagnóstico de fracturas, pero puede ser útil en algunos casos específicos, como fracturas en niños pequeños o para evaluar lesiones de las epífisis.
  

17.3. Diagnóstico de las complicaciones

El diagnóstico de complicaciones derivadas de la fractura incluye:

• Lesión arterial: El diagnóstico se basa en la evaluación clínica (pulsos periféricos, relleno capilar) y puede confirmarse con doppler arterial o angiografía.
  
• Lesión nerviosa: La evaluación de la función motora y sensitiva distal es fundamental. En algunos casos, puede ser necesario realizar estudios de conducción nerviosa para evaluar el daño.
  
• Lesiones viscerales: En fracturas pélvicas o costales, es importante realizar estudios complementarios como ecografía abdominal o tomografía torácica para descartar daños a órganos internos.
  

18. Tratamiento Inicial de las Fracturas

El tratamiento inicial de las fracturas se enfoca en inmovilizar el área lesionada y controlar el dolor, con el objetivo de prevenir complicaciones y permitir un transporte seguro del paciente para la atención definitiva.

18.1. Inmovilización

• Ferulización: Se utiliza una férula rígida para inmovilizar el segmento afectado. Las férulas deben colocarse de manera que abarquen las articulaciones por encima y por debajo de la fractura, para proporcionar estabilidad adecuada.
  
• Tracción: En algunas fracturas de huesos largos, como las fracturas de fémur, se puede aplicar tracción esquelética o cutánea para alinear temporalmente los fragmentos óseos y reducir el dolor hasta que se realice la intervención quirúrgica definitiva.
  

18.2. Fracturas abiertas

• En el caso de fracturas abiertas, se debe cubrir la herida con un apósito estéril para minimizar la contaminación. Es esencial iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro lo antes posible, para reducir el riesgo de infección.
  
• Profilaxis antitetánica: En pacientes con fracturas abiertas, se debe administrar la vacuna antitetánica si no tienen inmunización adecuada.