RESUMEN TEMA 18

TEMA 18: PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DE LA CADERA Y LA RODILLA

1. COXARTROSIS

La coxartrosis, o artrosis de la cadera, es una enfermedad degenerativa crónica que afecta la articulación coxofemoral, caracterizada por el desgaste del cartílago articular, el remodelado del hueso subcondral y la inflamación secundaria de los tejidos blandos periarticulares.

1.1. ANATOMÍA Y FUNCIONAMIENTO DE LA CADERA

Huesos

1.  Fémur:
   
• La cabeza femoral es de forma esférica y está recubierta por cartílago hialino, cuya función es reducir la fricción y distribuir las cargas.
  
• El cuello femoral conecta la cabeza con el cuerpo del fémur y es un punto crítico biomecánicamente.
2. Acetábulo:
• Cavidad semiesférica formada por el ilion, isquion y pubis.
  
• Contiene el labrum acetabular, que profundiza la cavidad y mejora la congruencia articular.
3. Hueso subcondral:
•  Proporciona soporte estructural al cartílago. Su esclerosis es un hallazgo característico en la coxartrosis.
  

Articulación coxofemoral

1. Características biomecánicas:
   
• Articulación esferoidea que permite movimientos en múltiples planos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa.
• Está diseñada para soportar grandes cargas, distribuyéndolas de manera uniforme.
2. Irrigación:
• Las arterias circunflejas medial y lateral del fémur proporcionan el aporte vascular principal. Alteraciones en esta vascularización predisponen a necrosis avascular.

Tejidos blandos

1. Cápsula articular:
   
• Rodea la articulación, estabilizándola.
• Contiene el ligamento redondo, que lleva pequeños vasos a la cabeza femoral.
2. Cartílago articular:
• Compuesto por condrocitos, colágeno tipo II y proteoglicanos.
• Su desgaste es el evento inicial en la coxartrosis.

1.2. ETIOPATOGENIA DE LA COXARTROSIS

1. Factores de riesgo:
   
• Primarios (idiopáticos): Relacionados con el envejecimiento y el desgaste progresivo.
2. Secundarios:
• Displasia acetabular: Malformación congénita que altera la congruencia articular.
• Enfermedades metabólicas: Gota, enfermedad de Paget.
• Traumatismos previos: Fracturas del cuello femoral o acetábulo.
• Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide, espondiloartritis.
3. Fisiopatología:
• La pérdida inicial de proteoglicanos en la matriz del cartílago reduce su capacidad de retener agua, haciendo el tejido más vulnerable a la compresión.
• Esto resulta en fisuración, ulceración y exposición del hueso subcondral, que responde con esclerosis y formación de osteofitos.
4. Clasificación etiológica:
• Coxartrosis primaria: Sin causa identificable.
• Coxartrosis secundaria: Asociada a enfermedades previas o deformidades.

1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Dolor:
   
• Inicial: Dolor mecánico localizado en la región inguinal, que aparece con la actividad y mejora con el reposo.
• Avanzado: Dolor constante, incluso en reposo y nocturno.
• Irradiación: Puede extenderse al muslo, rodilla o glúteos.
2. Rigidez:
• Limitación inicial de la rotación interna.
• Progresión hacia la pérdida de abducción, flexión y extensión.
3. Cojera:
• La alteración de la marcha se debe al dolor, la desigualdad en la longitud de los miembros y la contractura de los músculos periarticulares.
4. Limitación funcional:
• Dificultad para actividades diarias como subir escaleras, vestirse o caminar largas distancias.
5. Contractura en flexión (flexum):
• Asociada a hiperlordosis compensatoria de la columna lumbar.

1.4. DIAGNÓSTICO

Clínico

1. Anamnesis:
   
1. Identificar factores predisponentes, características del dolor y limitaciones funcionales.
2. Exploración física:
• Dolor en la palpación inguinal.
• Limitación en la rotación interna.
• Test de Trendelenburg positivo: Indica debilidad de los músculos abductores.

Imagenología

1.  Radiografía simple:
   
• Proyecciones: Anteroposterior de pelvis y lateral de cadera.
• Hallazgos clásicos:
• Disminución del espacio articular.
• Esclerosis subcondral.
• Osteofitos.
• Geodas subcondrales.
2. Clasificación radiológica:
• Escala de Kellgren y Lawrence (grados 0-4).
3. Resonancia magnética:
• Indicada en casos atípicos para valorar patologías asociadas como necrosis avascular.
4. Tomografía computarizada (TC):
• Útil para valorar deformidades óseas complejas.

Diagnóstico diferencial

• Artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondiloartritis).
  
• Bursitis trocantérica.
• Radiculopatías lumbares.

1.5. TRATAMIENTO

Conservador

1. Medidas generales:
   
• Pérdida de peso.
• Uso de bastones o dispositivos de apoyo.
2. Fisioterapia:
• Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento de los músculos periarticulares.
• Terapias de bajo impacto, como natación o bicicleta estática.
3. Farmacológico:
• Paracetamol como primera línea.
• AINEs para crisis inflamatorias.
4. Infiltraciones intraarticulares:
• Corticoides: Alivio temporal del dolor.
• Ácido hialurónico: Mejora de la viscosidad sinovial.
5. Terapias complementarias:
• Ultrasonidos, calor local, láser.

Quirúrgico

1. Osteotomías correctoras:
   
• Indicadas en pacientes jóvenes con deformidades como displasia acetabular.
2. Prótesis total de cadera (PTC):
• Indicada en artrosis avanzada que no responde al tratamiento conservador.
3. Técnicas:
• Cementadas: Para pacientes mayores con hueso osteoporótico.
• No cementadas: En pacientes jóvenes, promueven la osteointegración.
4. Complicaciones:
• Infección protésica, aflojamiento, luxación.

2. NECROSIS AVASCULAR DE LA CADERA

2.1. Definición

La necrosis avascular (NAV) es la muerte del tejido óseo debido a la interrupción del aporte vascular a la cabeza femoral, lo que conduce a colapso estructural y degeneración articular.

2.2. Etiología

1. Primaria: Idiopática.
   
2. Secundaria:
• Uso prolongado de corticoides.
• Enfermedades hematológicas: Anemia de células falciformes, leucemias.
• LES y otras enfermedades autoinmunes.
• Alcoholismo crónico.

2.3. Clínica

1. Dolor inguinal que empeora con la actividad.
   
2. Rigidez progresiva de la cadera.
3. Claudicación en fases avanzadas.

2.4. Diagnóstico

1. Radiografía simple:
   
• Estadio inicial: Normal.
• Estadio avanzado: Colapso subcondral (“signo de la luna creciente”).
2. Resonancia magnética:
• Gold standard para detección precoz.
3. Gammagrafía ósea:
• Sensible pero menos específica.

2.5. Tratamiento

1. Conservador:
   
• Descarga articular.
• Bifosfonatos para retrasar el colapso óseo.
2. Quirúrgico:
• Forage descompresivo.
• Injertos óseos (vascularizados o no).
• Prótesis total de cadera en estadios finales.

3. ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR (AFA)

El atrapamiento fémoroacetabular (AFA) es una patología caracterizada por un contacto anómalo entre la cabeza y el cuello femoral y el borde acetabular, lo que genera un impacto durante el movimiento. Esta alteración puede conducir a daño en el cartílago articular y el labrum acetabular, predisponiendo a la coxartrosis temprana.

3.1. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

1. Componentes principales:
   
• Cabeza y cuello femoral: En condiciones normales, la cabeza es esférica y se encuentra alineada con el cuello femoral, permitiendo movimientos suaves en el acetábulo.
• Acetábulo: Cavidad articular que debe tener un grado adecuado de cobertura sobre la cabeza femoral para proporcionar estabilidad sin limitar la movilidad.
2. Etiopatogenia:
• La incongruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo genera un contacto anómalo durante ciertos movimientos, especialmente en la flexión y rotación interna.
• Este impacto repetitivo causa lesiones en el labrum acetabular, microfisuras en el cartílago y remodelado óseo patológico.

3.2. TIPOS DE AFA

1. Tipo CAM:
   
• Deformidad en el cuello femoral, con pérdida de la transición normal entre la cabeza y el cuello.
• Más común en hombres jóvenes y atletas.
• El impacto ocurre principalmente en la flexión y rotación interna.
2. Tipo PINCER:
• Exceso de cobertura del acetábulo sobre la cabeza femoral.
• Más frecuente en mujeres.
• Genera un pinzamiento que daña el labrum acetabular.
3. Tipo mixto:
• Combinación de los tipos CAM y PINCER.
• Es el más común en la práctica clínica.

3.3. CLÍNICA

1. Dolor:
   
• Dolor inguinal, descrito como profundo y opresivo.
• Se agrava con actividades que implican flexión de cadera, como sentarse o subir escaleras.
2. Limitación funcional:
• Disminución de la rotación interna y la flexión.
3. Movimientos dolorosos:
• Dolor durante la actividad deportiva o movimientos repetitivos de la cadera.
4. Test clínicos:
• Test de Flexión, Aducción y Rotación Interna (FADIR): Dolor durante la maniobra sugiere AFA.
• Test FABER (Flexión, Abducción y Rotación Externa): Dolor y limitación del movimiento.

3.4. DIAGNÓSTICO

1. Clínico:
   
• Historia de dolor relacionado con la actividad.
• Identificación de maniobras clínicas positivas.
2. Radiología simple:
• Hallazgos en el tipo CAM:
• Deformidad del cuello femoral (signo de “cabeza de pistón”).
3. Hallazgos en el tipo PINCER:
• Sobrecrecimiento acetabular.
• Ángulo alfa: Utilizado para cuantificar la deformidad CAM.
4. Resonancia magnética (RMN):
• Visualización de lesiones del labrum y daño cartilaginoso.
5. Artro-RMN:
• Detecta lesiones sutiles del labrum acetabular.

3.5. TRATAMIENTO

Conservador

1. Modificación de actividades:
   
• Evitar movimientos repetitivos que exacerben el dolor.
2. Fisioterapia:
• Mejora del rango de movimiento y fortalecimiento de los músculos periarticulares.
3. Farmacológico:
• AINEs para el control del dolor.

Quirúrgico

1. Artroscopia de cadera:
   
• Resección de la deformidad CAM o PINCER.
• Reparación del labrum acetabular.
2. Osteotomías correctoras:
• En casos severos con deformidades estructurales significativas.

4. GONARTROSIS

La gonartrosis, o artrosis de la rodilla, es una patología degenerativa caracterizada por el desgaste progresivo del cartílago articular, acompañado de cambios en el hueso subcondral, sinovitis y alteraciones de los tejidos periarticulares. Es una de las principales causas de discapacidad en adultos mayores.

4.1. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA RODILLA

1. Huesos:
   
• La rodilla está formada por el fémur distal, la tibia proximal y la rótula.
• Cartílago articular:
• Recubre las superficies articulares, permitiendo movimientos suaves y distribuyendo cargas.
2. Meniscos:
• Estructuras fibrocartilaginosas que aumentan la congruencia articular y actúan como amortiguadores.
3. Ligamentos:
• Ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP): Proporcionan estabilidad anteroposterior.
• Ligamentos colaterales medial y lateral: Estabilizan la rodilla en el plano frontal.

4.2. ETIOPATOGENIA DE LA GONARTROSIS

1. Factores predisponentes:
   
• Edad avanzada.
• Sexo femenino: Especialmente postmenopáusico.
• Obesidad: Incrementa la carga articular.
• Traumatismos previos: Lesiones meniscales o ligamentarias.
• Deformidades del eje: Genu varo o genu valgo.
2. Patogenia:
• Alteraciones iniciales en la matriz extracelular del cartílago.
• Exposición del hueso subcondral, que responde con esclerosis y formación de osteofitos.

4.3. CLÍNICA DE LA GONARTROSIS

1. Dolor:
   
• Inicialmente mecánico, aparece con la actividad y mejora con el reposo.
• En fases avanzadas, dolor en reposo y nocturno.
2. Rigidez:
• Rigidez matutina breve (<30 minutos).
3. Deformidades:
• Genu varo (compartimento medial) o genu valgo (compartimento lateral).
• Crepitación articular:
• Sensación de crujido al mover la rodilla.
4. Derrame articular:
• Aumento del líquido sinovial por inflamación.

4.4. DIAGNÓSTICO DE LA GONARTROSIS

1. Radiografía simple:
   
• Proyecciones: AP, lateral y axial de rótula.
• Hallazgos: Disminución del espacio articular, osteofitos marginales, esclerosis subcondral.
2. Resonancia magnética:
• Útil para evaluar lesiones meniscales y daño cartilaginoso.
3. Artroscopia diagnóstica:
• En casos atípicos o para confirmar lesiones asociadas.

4.5. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS

Conservador

1. Medidas generales:
   
• Pérdida de peso.
• Uso de bastones para redistribuir la carga.
2. Fisioterapia:
• Ejercicios de fortalecimiento y mejora de la movilidad.
3. Farmacológico:
• Analgésicos, AINEs, condroprotectores.
• Infiltraciones intraarticulares (ácido hialurónico, corticoides).

Quirúrgico

1. Osteotomías:
   
• Indicadas en pacientes jóvenes con deformidades del eje.
2. Prótesis de rodilla:
• Parcial: Indicada en gonartrosis unicompartmental.
• Total: En artrosis avanzada que afecta múltiples compartimentos.