RESUMEN TEMA 14

TEMA 14: RESUMEN DE LESIONES NERVIOSAS

Lesiones de los Nervios Periféricos

Las lesiones de los nervios periféricos son un problema común en la práctica clínica, particularmente en el campo de la cirugía ortopédica y traumatológica. Pueden ser causadas por traumatismos directos, lesiones por tracción, compresión crónica o secundarias a fracturas y luxaciones. Este tipo de lesiones afectan tanto la función motora como la sensitiva y, en casos graves, pueden resultar en parálisis o pérdida permanente de la función de las áreas inervadas.

Clasificación de las Lesiones Nerviosas (Seddon y Sunderland)

La clasificación de las lesiones de nervios periféricos se basa en las escalas de Seddon y Sunderland, que describen diferentes grados de daño nervioso:

1. Neurapraxia (Grado I de Sunderland):

• En este tipo de lesión, solo se afecta la mielina de las fibras nerviosas, lo que provoca una desmielinización segmentaria. No hay daño axonal ni degeneración.
  
• Manifestaciones clínicas: Hay una pérdida temporal de la función motora en mayor grado que de la sensitiva, pero no hay degeneración del nervio.
• Pronóstico: Es la lesión más leve, y la recuperación es completa en cuestión de semanas sin intervención quirúrgica.

2. Axonotmesis (Grado II de Sunderland):

• En la axonotmesis, hay daño del axón, pero las estructuras de soporte del nervio (endoneuro, perineuro y epineuro) permanecen intactas. Esto permite la regeneración axonal a lo largo del trayecto original del nervio.
  
• Manifestaciones clínicas: Se produce una pérdida de la función tanto motora como sensorial, pero el nervio tiene capacidad de regenerarse por sí mismo.
• Pronóstico: La recuperación es completa, pero más lenta que en la neurapraxia, tomando meses.

3. Lesión de Grado III de Sunderland:

• En esta lesión, no solo el axón está dañado, sino también el endoneuro, lo que dificulta la regeneración axonal. Aunque las estructuras más externas del nervio (perineuro y epineuro) permanecen intactas, la regeneración puede estar desorganizada.
  
• Manifestaciones clínicas: La recuperación puede ser parcial y a menudo incompleta debido a la desorganización del nervio.

4. Lesión de Grado IV de Sunderland:

• Se produce una lesión más severa que afecta al perineuro, lo que provoca la formación de un neuroma en continuidad. Aunque el axón puede regenerarse, lo hace de manera muy desorganizada, lo que afecta la capacidad de recuperación funcional.
  
• Pronóstico: La recuperación es incierta sin intervención quirúrgica y se recomienda el tratamiento quirúrgico en muchos casos.

5. Neurotmesis (Grado V de Sunderland):

• Es el tipo más grave de lesión, en la que hay una sección completa del tronco nervioso, afectando todas las estructuras del nervio (endoneuro, perineuro y epineuro).
  
• Manifestaciones clínicas: Se pierde completamente la función del nervio y no hay regeneración espontánea.
• Tratamiento: Requiere intervención quirúrgica urgente para una correcta neurorrafia (sutura del nervio), y el pronóstico depende del éxito de la reparación.

Manifestaciones Clínicas de las Lesiones Nerviosas

Las manifestaciones clínicas de las lesiones nerviosas periféricas varían dependiendo del nervio afectado y de la gravedad de la lesión. Los signos más comunes son:

• Déficit motor: Debilidad o parálisis de los músculos inervados por el nervio lesionado.
  
• Alteraciones sensitivas: Se presentan como parestesias, pérdida de sensibilidad, hormigueo o anestesia en las áreas inervadas.
• Signo de Tinel: Es un signo clínico positivo en lesiones nerviosas en regeneración. Al percutir sobre el nervio lesionado, el paciente siente una sensación de hormigueo o descarga que se extiende distalmente a lo largo del trayecto del nervio, lo que indica la regeneración de las fibras nerviosas.

Diagnóstico de las Lesiones de Nervios Periféricos

El diagnóstico de las lesiones de nervios periféricos se basa en una combinación de historia clínica, exploración física y pruebas complementarias:

1. Historia Clínica y Exploración Física:

• Anamnesis: Evaluar el mecanismo de la lesión, la cronicidad y la existencia de factores predisponentes como neuropatías diabéticas, alcoholismo, o trastornos sistémicos como la insuficiencia renal.
  
• Exploración motora: Se cuantifica la fuerza de los músculos afectados usando escalas como la escala de Highet/Daniels o con el uso de dinamometría.
• Exploración sensitiva: Se evalúa mediante pruebas de discriminación de dos puntos o con la utilización de un diapasón para la sensación vibratoria.
• Signo de Tinel: Para evaluar la regeneración nerviosa o detectar sitios de atrapamiento nervioso.

2. Estudios Neurofisiológicos:

• Electroneurografía (ENG): Mide la capacidad de los nervios para transmitir impulsos eléctricos, y permite evaluar la conducción nerviosa.
  
• Electromiografía (EMG): Evalúa la actividad eléctrica de los músculos y la integridad del nervio motor.
• Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS): Valoran el tiempo que tarda un estímulo en llegar desde las extremidades a la corteza cerebral.
• Potenciales Magnéticos Motores (TMS): Miden el tiempo que tarda un estímulo generado en la corteza en llegar a las extremidades.

3. Pruebas de Imagen:

• Radiografía: Se utiliza para evaluar posibles fracturas o luxaciones asociadas a las lesiones nerviosas.
  
• Ecografía: Es útil para visualizar los nervios periféricos, especialmente en lesiones superficiales.
• Resonancia Magnética (RMN): Proporciona imágenes detalladas de los tejidos blandos y permite evaluar el estado del nervio y su relación con estructuras circundantes.

Neuropatías Generalizadas

En el diagnóstico diferencial de las lesiones de nervios periféricos, es esencial descartar neuropatías generalizadas que puedan estar contribuyendo a la disfunción nerviosa. Algunas de las más comunes son:

• Neuropatía diabética: Es la neuropatía más frecuente, generalmente afecta de manera simétrica a los miembros inferiores y puede causar dolor, parestesias y debilidad.
  
• Síndrome de Guillain-Barré: Trastorno autoinmune que causa debilidad progresiva desproporcionada en relación con los síntomas sensitivos. Característicamente, no afecta el nervio sural.
• Charcot-Marie-Tooth: Es una neuropatía hereditaria que afecta tanto a los nervios motores como sensoriales, causando deformidades como pie cavo y dedos en martillo.
• Esclerosis múltiple: Enfermedad autoinmune que afecta la mielina del sistema nervioso central. Se presenta con síntomas motores, sensitivos y de equilibrio.
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): Afecta las motoneuronas superiores e inferiores, causando espasticidad, debilidad progresiva y atrofia muscular.

Tratamiento de las Lesiones Nerviosas

El tratamiento de las lesiones de nervios periféricos varía según el grado de lesión, el tipo de nervio afectado, el tiempo transcurrido desde la lesión y otros factores. Se divide en tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico.

1. Tratamiento Conservador:

• En lesiones como la neurapraxia o la axonotmesis, donde el nervio tiene la capacidad de regenerarse espontáneamente, el tratamiento suele ser expectante.
  
• Neurapraxia: Se recomienda observar la evolución clínica y realizar un EMG a las 3 semanas si no hay mejoría.
• Axonotmesis: El tratamiento también es conservador, con seguimiento clínico para evaluar la regeneración axonal.
• Neurotmesis: En este caso, el tratamiento conservador es ineficaz, y se requiere intervención quirúrgica.

2. Tratamiento Quirúrgico:

Neurorrafia término-terminal: Esta técnica quirúrgica consiste en la sutura directa del nervio afectado. Se utiliza en defectos pequeños, de menos de 5 cm, y se puede realizar de manera epineural, perineural o epiperineural.

Injerto nervioso: Cuando hay una pérdida importante de tejido nervioso (mayor de 0.5 cm), se requiere la utilización de injertos nerviosos para restaurar la continuidad del nervio afectado. Existen dos tipos de injertos nerviosos principales:

• Autoinjertos: Se utiliza un nervio del propio paciente como injerto. Los nervios donantes más comunes incluyen el nervio sural, nervio safeno interno y el nervio radial superficial. Estos se emplean en defectos grandes o proximales. El uso de autoinjertos suele asociarse a mejores resultados de regeneración.
  
• Aloinjertos: Estos son nervios donados de otra persona o de un banco de tejidos. Su uso es más común en defectos de mayor longitud (mayores de 1.5 cm) o cuando no hay nervios donantes disponibles en el paciente.
• Tubulización: Para defectos menores de 1 cm, se puede emplear la técnica de tubulización, que consiste en el uso de conductos biológicos o sintéticos (como polímeros de ácido poliláctico o poliglicólico) que guían la regeneración axonal. También se han utilizado conductos venosos como estructura guía para la regeneración axonal.
• Neurolisis: Esta técnica consiste en la liberación del nervio de las adherencias y del tejido cicatricial que pueda estar comprimiéndolo. Existen dos tipos de neurolisis:
• Neurolisis externa: Se libera el nervio de su lecho sin afectar las estructuras internas.
• Neurolisis interna: Se liberan los fascículos nerviosos de las adherencias cicatriciales. Este tipo de intervención es más invasiva y está indicada cuando hay compromiso significativo de los fascículos internos.
• Transposición nerviosa: Se refiere al cambio de posición de un nervio para aliviar la tensión o prevenir atrapamientos futuros. Es una técnica utilizada en lesiones nerviosas por compresión.

Factores que Influyen en la Recuperación Nerviosa

Varios factores influyen en la capacidad de recuperación de una lesión nerviosa periférica. Entre los más importantes se incluyen:

• Edad: Los pacientes más jóvenes tienden a tener mejores tasas de regeneración nerviosa que los pacientes mayores.
  
• Tiempo desde la lesión: Cuanto más pronto se intervenga la lesión, mejor será el pronóstico de la recuperación. Las reparaciones tempranas, especialmente en lesiones neurotéticas, tienen mayor éxito.
• Localización del nervio lesionado: Las lesiones proximales tienen peores pronósticos que las lesiones más distales, ya que las fibras nerviosas deben regenerarse a mayor distancia.
• Tipo de lesión: Las lesiones por aplastamiento o tracción tienen peores tasas de recuperación que las lesiones por corte limpio, debido a la mayor probabilidad de cicatrización desorganizada.
• Tipo de reparación quirúrgica: Las técnicas quirúrgicas de alta precisión, como la sutura epineural o perineural sin tensión, mejoran los resultados a largo plazo.

Síndromes Compresivos de Nervios Periféricos

Los síndromes compresivos del nervio radial afectan tanto a sus funciones motoras como sensitivas, y se presentan en diversas localizaciones anatómicas a lo largo del recorrido del nervio.

Nervio radial: Anatomía y funciones

El nervio radial, una de las ramas terminales del plexo braquial (C5-T1), inerva principalmente los músculos extensores del antebrazo, muñeca y dedos, y proporciona sensibilidad a la región dorsal del brazo, antebrazo y mano. Se divide en dos ramas principales:

• Rama motora (nervio interóseo posterior): Encargada de inervar los músculos extensores de la muñeca y los dedos.
  
• Rama sensitiva (nervio radial superficial): Proporciona sensibilidad a la parte dorsorradial de la mano y los tres primeros dedos.

Síndromes compresivos del nervio radial

1. Síndrome de Wartenberg (compresión del nervio radial superficial)

Este síndrome ocurre cuando el nervio radial superficial, que es puramente sensitivo, se comprime, generalmente en su paso entre el tendón del braquiorradial y el tendón del extensor radial largo del carpo (ECRL). La causa más común de compresión es el uso de relojes, pulseras o accesorios ajustados.

• Síntomas:
  
• Parestesia, adormecimiento y acorchamiento en la parte dorsal y radial de la mano, afectando principalmente la primera comisura y la zona dorsal de los tres primeros dedos (pulgar, índice y medio).
• Puede haber hipersensibilidad al tacto en esta área, lo que hace que el paciente evite tocar la zona afectada.
• Los síntomas suelen reproducirse al realizar movimientos repetitivos de pronación y supinación del antebrazo.
• Exploración:
• Signo de Tinel: Al percutir sobre el trayecto del nervio radial superficial, a nivel del dorso del antebrazo, se reproduce el hormigueo en la distribución sensitiva del nervio.
• Prueba de provocación: Los síntomas se reproducen cuando el antebrazo se coloca en pronación y la muñeca se mueve en dirección radial, lo cual tensa el nervio en su paso entre los tendones.
• Diagnóstico diferencial: Es importante diferenciar este síndrome de otras patologías que afectan la zona dorsal del pulgar, como la tendinitis de De Quervain, que afecta los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. En el síndrome de Wartenberg, la exploración de los tendones suele ser normal.

2. Síndrome del interóseo posterior

El síndrome del interóseo posterior ocurre cuando hay una compresión del nervio en su paso por la arcada de Fröhse, una estructura fibrosa que forma parte del músculo supinador en el codo proximal. Esta rama es puramente motora y se encarga de la inervación de los músculos extensores de los dedos y el pulgar.

• Síntomas:
  
• Debilidad o parálisis de los músculos extensores de los dedos y el pulgar, lo que provoca dificultades para extender los dedos y el pulgar (extensión incompleta).
• Incapacidad para extender el pulgar: Los pacientes tienen dificultad para realizar movimientos como extender el pulgar o los dedos de forma activa.
• Muñeca en extensión normal: A diferencia de las lesiones proximales del nervio radial, la extensión de la muñeca suele estar preservada, ya que el músculo extensor radial largo del carpo, que permite esta función, está inervado antes de la rama del interóseo posterior.
• Exploración:
• Prueba de extensión del pulgar: Se pide al paciente que extienda el pulgar en su totalidad. En este síndrome, los pacientes son incapaces de extender completamente el pulgar debido a la afectación de los músculos extensores largos y cortos del pulgar.
• Prueba de extensión de los dedos: La exploración se realiza pidiendo al paciente que extienda activamente los dedos. El paciente no puede realizar esta acción debido a la parálisis de los músculos extensores de los dedos.
• Prueba de supinación: En algunos casos, puede haber una leve debilidad en la supinación del antebrazo debido a la compresión del nervio en el músculo supinador.
• Diagnóstico:
• El diagnóstico es mayormente clínico, basado en la debilidad muscular localizada. No hay afectación sensitiva, lo que lo distingue de otras lesiones del nervio radial.
• Los estudios de neuroconducción y la electromiografía son útiles para confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de daño nervioso.

3. Parálisis radial (parálisis del sábado por la noche)

Este cuadro es causado por una compresión prolongada del nervio radial, generalmente en su recorrido en el brazo, a menudo como consecuencia de posiciones mantenidas durante el sueño o tras haber apoyado el brazo en una superficie durante mucho tiempo. El nombre “parálisis del sábado por la noche” proviene de los casos donde los pacientes suelen dormirse con el brazo colgando de una silla después de una ingesta excesiva de alcohol, lo que resulta en una compresión prolongada del nervio.

• Síntomas:
  
• Mano en péndulo: Es el signo clínico más característico. Debido a la parálisis de los músculos extensores de la muñeca y los dedos, el paciente no puede extender la muñeca, y esta queda caída en flexión (mano péndula).
• Déficit en la extensión del codo si la compresión es proximal, aunque en la mayoría de los casos solo afecta la muñeca y los dedos.
• Pérdida de la capacidad para extender los dedos y el pulgar.
• Exploración:
• Prueba de extensión de la muñeca: El paciente es incapaz de extender la muñeca y mantiene la mano en flexión (mano caída). Esto se debe a la afectación de los músculos extensores de la muñeca, como el extensor radial largo y corto del carpo.
• Exploración de la extensión de los dedos: Se observa incapacidad para extender los dedos por parálisis de los extensores de los dedos, que son inervados por el nervio radial.
• Sensibilidad alterada: También puede haber alteración sensitiva en la cara dorsal del antebrazo y la mano, ya que la compresión puede afectar tanto a las ramas motoras como a las sensitivas del nervio radial.

4. Compresión por fractura del húmero (lesión radial secundaria a fractura)

Una de las causas comunes de lesión del nervio radial es la fractura del tercio medio del húmero. El nervio radial se encuentra en contacto estrecho con el hueso en el canal de torsión del húmero, y puede lesionarse durante el trauma o debido a la formación de callo óseo posterior.

• Síntomas:
  
• Mano en péndulo: Al igual que en la parálisis del sábado por la noche, el paciente presenta una incapacidad para extender la muñeca.
• Pérdida de la extensión de los dedos: Los pacientes son incapaces de extender los dedos y el pulgar.
• Alteraciones sensitivas: Pérdida de sensibilidad en la parte posterior del antebrazo y la mano.
• Exploración:
• Movilidad del codo y muñeca: Se evalúa la extensión de la muñeca y del codo. En las fracturas del tercio medio del húmero, la afectación del nervio radial impide la extensión de la muñeca, produciendo la característica mano caída.
• Evaluación sensitiva: Se puede realizar una prueba de discriminación de dos puntos para evaluar la pérdida sensitiva en la distribución del nervio radial.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de los síndromes compresivos del nervio radial incluye otras condiciones que afectan la función del nervio radial o estructuras cercanas, como:

• Tendinitis de De Quervain: En la que se produce dolor y limitación en la abducción y extensión del pulgar debido a la inflamación de los tendones que lo controlan.
  
• Lesiones del plexo braquial: Que pueden causar debilidad o parálisis en múltiples músculos del miembro superior.

Tratamiento

El tratamiento de los síndromes compresivos del nervio radial varía dependiendo de la gravedad y la duración de la compresión:

• Conservador: En los casos leves, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), fisioterapia, y modificaciones de las actividades diarias para aliviar la compresión. En el síndrome de Wartenberg, se recomienda evitar pulseras o relojes ajustados.
  
• Infiltración: En algunos casos, se pueden realizar infiltraciones con corticoides para reducir la inflamación en los sitios de compresión.
• Cirugía: En casos refractarios o donde la compresión nerviosa sea severa y haya persistido por un periodo prolongado (más de 6 meses), se puede considerar la intervención quirúrgica. Las opciones quirúrgicas incluyen:
• Descompresión quirúrgica: Se realiza la liberación del nervio en la zona de compresión. Esta intervención es común en síndromes como el del interóseo posterior o el síndrome de Wartenberg, cuando el tratamiento conservador falla.
• Neurólisis: Consiste en liberar el nervio de adherencias o tejido cicatricial que esté comprimiendo o impidiendo su regeneración. Este procedimiento es indicado en casos de lesiones por cicatrices que afectan la movilidad del nervio.
• Reparación del nervio: En casos de lesión del nervio radial secundaria a una fractura del húmero o un trauma directo, se puede requerir una reparación quirúrgica si hay daño severo al nervio, como ocurre en las neurotmesis. La neurorrafia término-terminal es la técnica de elección en lesiones completas del nervio.
• Transposición del nervio: En algunos casos, es posible que sea necesario cambiar la ubicación anatómica del nervio para aliviar la tensión o evitar una compresión futura. Este procedimiento es menos común, pero puede ser útil en situaciones donde se espera una compresión recurrente.

Pronóstico y Seguimiento

El pronóstico de los síndromes compresivos del nervio radial varía según la gravedad y la duración de la compresión, así como la rapidez con la que se implemente el tratamiento. En general:

• Compresión leve: Los pacientes con compresión leve del nervio radial, como en el síndrome de Wartenberg, suelen recuperarse completamente con tratamiento conservador y modificación de los hábitos que generaron la compresión.
  
• Compresión moderada: En el síndrome del interóseo posterior, los resultados son variables. Si el nervio ha estado comprimido durante un largo tiempo antes del diagnóstico, la recuperación puede ser más prolongada, pero la mayoría de los pacientes con tratamiento adecuado logran una recuperación funcional satisfactoria.
• Compresión severa o fractura: En casos de compresión severa o lesión por fractura, como la parálisis del sábado por la noche o la lesión del nervio radial por fractura del húmero, el pronóstico depende en gran medida del tiempo de compresión y de la extensión de la lesión nerviosa. Las intervenciones quirúrgicas realizadas de forma temprana pueden mejorar significativamente el pronóstico.

El seguimiento a largo plazo incluye evaluaciones periódicas con pruebas de conducción nerviosa (ENG/EMG) para monitorizar la regeneración nerviosa y evaluar la funcionalidad motora y sensorial.

Prevención

En los casos de compresión del nervio radial, especialmente en condiciones como la parálisis del sábado por la noche o el síndrome de Wartenberg, la prevención es clave. Se recomienda:

• Evitar posiciones prolongadas: Mantener una correcta postura y evitar que el brazo permanezca colgando o comprimido por largas horas.
  
• Evitar presión directa: Evitar el uso de accesorios ajustados, como relojes o pulseras, que puedan ejercer presión sobre el nervio radial superficial.
• Fortalecimiento muscular: Ejercicios de fortalecimiento de los músculos del antebrazo y la mano pueden ser útiles para prevenir la compresión crónica del nervio radial y mejorar la función nerviosa.

En resumen, los síndromes compresivos del nervio radial son trastornos que afectan la función motora y sensitiva de las extremidades superiores, con una variedad de presentaciones según la localización de la compresión. El diagnóstico se basa en la clínica, y el tratamiento depende de la severidad de la compresión, pudiendo ser conservador o quirúrgico en los casos más graves. El pronóstico es generalmente favorable, especialmente cuando se detectan y tratan de manera temprana.Anatomía del Nervio Mediano

El nervio mediano se origina del plexo braquial (C5-T1) y viaja por el brazo y el antebrazo para inervar la mayoría de los músculos flexores del antebrazo, así como los músculos de la eminencia tenar en la mano. También proporciona sensibilidad a la cara palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del cuarto dedo.

Anatomía del Nervio Mediano

El nervio mediano se origina del plexo braquial (C5-T1) y viaja por el brazo y el antebrazo para inervar la mayoría de los músculos flexores del antebrazo, así como los músculos de la eminencia tenar en la mano. También proporciona sensibilidad a la cara palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del cuarto dedo.

Para comprender de manera integral los síntomas y las pruebas de exploración en los síndromes compresivos del nervio mediano, es esencial relacionar ambos aspectos con las causas anatómicas que los justifican. El nervio mediano tiene un recorrido anatómico extenso a lo largo del brazo y antebrazo, atravesando diversas estructuras que pueden predisponerlo a la compresión. Los síntomas y la exploración física están íntimamente ligados a las regiones anatómicas vulnerables donde se produce el atrapamiento del nervio.

A continuación, se detalla la correlación entre síntomas, exploración y las causas anatómicas de los síndromes compresivos del nervio mediano.

1. Síndrome del Túnel Carpiano (STC)

Causa Anatómica:

El nervio mediano atraviesa el túnel carpiano, un canal estrecho en la muñeca formado por los huesos carpianos en la parte dorsal y el ligamento transverso del carpo en la parte palmar. La compresión en esta zona se debe a la reducción del espacio del túnel, ya sea por inflamación de los tendones flexores, aumento de presión en el túnel (por movimientos repetitivos o condiciones sistémicas como diabetes o hipotiroidismo), o traumatismos locales.

Síntomas:

• Parestesias: Los pacientes suelen experimentar hormigueo, adormecimiento o acorchamiento en la cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del cuarto dedo. Estos síntomas son más intensos durante la noche y empeoran con actividades que requieren flexo-extensión repetida de la muñeca.
  
• Dolor: Generalmente se localiza en la muñeca y la mano, pero puede irradiarse hacia el antebrazo o el codo.
• Debilidad en la oposición del pulgar: A medida que el síndrome avanza, se observa debilidad en los músculos de la eminencia tenar, lo que dificulta la oposición del pulgar y la realización de movimientos de pinza (como sujetar objetos pequeños).
• Atrofia de la eminencia tenar: En casos graves o prolongados, puede aparecer atrofia de los músculos de la eminencia tenar, lo que empeora la función manual.

Exploración:

• Signo de Tinel: La percusión sobre el túnel carpiano reproduce el hormigueo en los dedos inervados por el nervio mediano. Esto ocurre porque la compresión mecánica directa del nervio genera una descarga irritativa en sus fibras, que se manifiesta como parestesias.
  
• Prueba de Phalen: Al flexionar las muñecas durante 60 segundos, se reduce el espacio en el túnel carpiano, aumentando la compresión sobre el nervio mediano. Esto reproduce los síntomas al forzar la compresión del nervio dentro del espacio reducido.
• Prueba de Durkan: Al comprimir el túnel carpiano directamente, se simula la reducción del espacio dentro del canal, reproduciendo los síntomas debido al aumento de presión sobre el nervio.

2. Síndrome del Pronador Redondo

Causa Anatómica:

El nervio mediano atraviesa el músculo pronador redondo, específicamente entre sus dos cabezas (una cabeza humeral y otra cubital). Los movimientos repetitivos de pronación y supinación del antebrazo, como los que se realizan en ciertas actividades físicas o laborales, pueden aumentar la tensión sobre el nervio en esta región, provocando compresión. La hipertrofia muscular o las alteraciones anatómicas locales también pueden contribuir a la compresión.

Síntomas:

• Dolor en la región proximal del antebrazo: El dolor aparece en la cara anterior del antebrazo, especialmente durante o después de movimientos repetitivos de pronación, como girar un destornillador o flexionar el antebrazo.
  
• Parestesias: Los síntomas sensoriales, como el hormigueo, pueden aparecer en la distribución del nervio mediano (pulgar, índice, medio y mitad radial del cuarto dedo), aunque tienden a ser menos intensos que en el STC.
• Debilidad leve: Puede haber una leve debilidad en los músculos flexores del antebrazo, aunque la afectación motora no es tan severa como en otros síndromes compresivos.

Exploración:

• Prueba de pronación contra resistencia: La resistencia a la pronación activa del antebrazo reproduce los síntomas, ya que al contraer el músculo pronador redondo bajo resistencia, se aumenta la compresión sobre el nervio mediano en su paso entre las dos cabezas del músculo.
  
• Compresión del músculo pronador redondo: La presión directa sobre el pronador redondo puede reproducir dolor y parestesias debido al estrechamiento del espacio entre las cabezas musculares, lo que comprime el nervio mediano.

3. Síndrome del Interóseo Anterior

Causa Anatómica:

El nervio interóseo anterior es una rama motora del nervio mediano que se encarga de inervar los músculos flexor largo del pulgar, flexor profundo del índice y el pronador cuadrado. Este nervio puede verse atrapado en su paso por debajo del flexor superficial de los dedos o entre las fibras del pronador redondo.

Síntomas:

• Debilidad motora: A diferencia de otros síndromes del nervio mediano, el síndrome del interóseo anterior no afecta la sensibilidad, ya que esta rama es exclusivamente motora. Los pacientes presentan dificultad para realizar movimientos finos que requieren la flexión de las articulaciones interfalángicas distales del pulgar y el índice, lo que compromete el gesto de pinza.
  
• Incapacidad para realizar el gesto de “OK”: Los pacientes no pueden flexionar correctamente la falange distal del pulgar y del índice, lo que impide formar un círculo al juntar los dedos.

Exploración:

• Signo de OK: Al pedir al paciente que haga el gesto de “OK”, no puede flexionar adecuadamente las falanges distales del pulgar y el índice debido a la debilidad de los músculos flexores largos. Esto indica la compresión del nervio interóseo anterior.
  
• Flexión del pulgar y del índice: Se evalúa la fuerza de flexión de las articulaciones interfalángicas distales del pulgar y el índice, notándose debilidad significativa en esos movimientos.

4. Síndrome de Struthers

Causa Anatómica:

Este síndrome se debe a la compresión del nervio mediano bajo el ligamento de Struthers, una estructura anatómica anómala que une el epicóndilo medial del húmero con una proyección ósea en el húmero. No todas las personas tienen este ligamento, pero en los individuos en quienes está presente, puede comprimir el nervio mediano a su paso por el brazo proximal.

Síntomas:

• Dolor en el brazo y el antebrazo: El dolor suele localizarse en la cara medial del brazo y el antebrazo proximal, con irradiación hacia la muñeca o mano.
  
• Parestesias: Pueden presentarse parestesias en la mano, similares a las observadas en el síndrome del túnel carpiano, pero con mayor predominio en el antebrazo.
• Debilidad: Puede haber afectación de los músculos flexores del antebrazo, incluyendo el pronador redondo, flexor radial del carpo y flexor superficial de los dedos.

Exploración:

• Prueba de flexión del codo con pronación: Al flexionar el codo y realizar la pronación del antebrazo, se reproduce la compresión del nervio bajo el ligamento de Struthers, exacerbando el dolor y las parestesias.
  
• Palpación del ligamento de Struthers: En algunos casos, se puede palpar una estructura fibrosa en la cara medial del brazo, que al presionar desencadena los síntomas al comprimir el nervio mediano.

Relación Entre Síntomas y Exploración

En todos estos síndromes compresivos, los síntomas (parestesias, dolor, debilidad) son consecuencia de la compresión anatómica sobre el nervio mediano o sus ramas. Las pruebas de exploración están diseñadas para reproducir o aumentar temporalmente la compresión del nervio, provocando los mismos síntomas que experimenta el paciente en su vida diaria. Las maniobras de exploración, como la percusión, flexión, pronación contra resistencia o presión directa sobre las estructuras anatómicas implicadas, simulan las condiciones que provocan la compresión crónica o aguda del nervio.

De esta forma, la exploración clínica correlaciona directamente con las causas anatómicas de cada síndrome, permitiendo al clínico localizar con precisión el sitio de compresión y formular un diagnóstico adecuado.

Nervio cubital

El nervio cubital es una de las principales ramas del plexo braquial y deriva de las raíces nerviosas C8 y T1. Se encarga de inervar varios músculos intrínsecos de la mano, así como algunos músculos del antebrazo, y proporciona sensibilidad a una parte del antebrazo y la mano. Su trayecto comienza en el plexo braquial, desciende por la parte medial del brazo y antebrazo, atraviesa el codo a través del surco epitrocleoolecraneano y llega hasta la mano, donde se divide en ramas motoras y sensitivas.

Trayecto del Nervio Cubital

1. Brazo: El nervio cubital desciende medialmente junto a la arteria braquial, pero no inerva ningún músculo en esta región.

2. Codo: Pasa por el surco del nervio cubital (surco epitrocleoolecraneano) en la cara posterior del codo, donde es muy superficial y susceptible a lesiones por traumatismos o compresión (comúnmente conocido como “golpearse el hueso de la risa”).

3. Antebrazo: Entra en el antebrazo a través de la cabeza cubital del músculo flexor cubital del carpo, pasando por el túnel cubital. Aquí, inerva:

• Flexor cubital del carpo.
  
• Mitad medial del flexor profundo de los dedos (para los dedos 4º y 5º).

4. Muñeca: Atraviesa el canal de Guyon en la muñeca, donde es susceptible a compresiones (especialmente en ciclistas o personas que apoyan mucho las muñecas).

5. Mano: En la mano, el nervio cubital se divide en:

• Rama profunda (motora): Inerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano, responsables de movimientos finos.
  
• Rama superficial (sensitiva): Inerva la piel de la parte medial de la mano, incluyendo el meñique y la mitad ulnar del cuarto dedo.

Síndromes Compresivos del Nervio Cubital

El nervio cubital es susceptible a la compresión en dos sitios anatómicos principales: el codo (síndrome del túnel cubital) y la muñeca (síndrome del canal de Guyon). A continuación, se describen las causas anatómicas, síntomas y las pruebas de exploración física asociadas a cada síndrome.

1. Síndrome del Túnel Cubital (en el codo)

Causa Anatómica:

El nervio cubital pasa a través del surco epitrocleoolecraneano en la parte posterior del codo, donde está cubierto solo por la piel y tejido subcutáneo, lo que lo deja vulnerable a traumatismos. Posteriormente, entra en el túnel cubital, un canal osteofibroso formado por la porción cubital del flexor cubital del carpo y una banda aponeurótica. Movimientos repetidos de flexión del codo o presión prolongada sobre el surco pueden comprimir el nervio.

Síntomas:

• Parestesias y entumecimiento: Afectan los últimos dos dedos (meñique y mitad ulnar del cuarto dedo), especialmente durante la noche o con actividades que implican flexión del codo.
  
• Dolor en la cara medial del codo: El dolor puede irradiarse hacia el antebrazo o la mano.
• Debilidad muscular: Puede haber debilidad en los músculos intrínsecos de la mano (responsables de los movimientos finos) y en los músculos flexores de los dedos cuarto y quinto.
• Mano en garra cubital: En casos avanzados, los pacientes desarrollan una deformidad en garra, donde el meñique y el anular quedan flexionados por la afectación de los músculos lumbricales.

Exploración:

• Signo de Tinel en el codo: Al percutir sobre el surco epitrocleoolecraneano, el paciente siente una sensación de hormigueo o descarga eléctrica en los últimos dos dedos. Esto indica irritación del nervio cubital en el túnel cubital.
  
• Prueba de flexión del codo: Se le pide al paciente que flexione el codo completamente durante 30-60 segundos. Esto reproduce los síntomas de hormigueo y dolor debido al aumento de la presión en el túnel cubital.
• Déficit motor: Se evalúa la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano, especialmente los interóseos y el aductor del pulgar, encontrándose debilidad. Además, se exploran los músculos flexores del cuarto y quinto dedos.

2. Síndrome del Canal de Guyon (en la muñeca)

Causa Anatómica:

El nervio cubital pasa por el canal de Guyon en la muñeca, un canal fibroso estrecho formado por el hueso pisiforme, el ganchoso y el ligamento transverso del carpo. Esta zona es susceptible de compresión por traumatismos repetitivos (como el apoyo prolongado sobre el manillar en ciclistas), lesiones ocupantes de espacio (gangliones o quistes) o fracturas del hueso ganchoso.

Síntomas:

• Parestesias y dolor: Afectan la cara palmar del meñique y la mitad medial del cuarto dedo, sin afectar el dorso de la mano (diferencia clave con el síndrome del túnel cubital).
  
• Debilidad motora: Afecta principalmente a los músculos intrínsecos de la mano, como los interóseos y el aductor del pulgar. El paciente puede presentar dificultad para separar y juntar los dedos o realizar movimientos finos.
• Mano en garra: En casos severos, puede desarrollarse una deformidad en garra, similar a la del síndrome del túnel cubital, aunque más focalizada en los dedos.

Exploración:

• Signo de Tinel en la muñeca: La percusión sobre el canal de Guyon reproduce el hormigueo o dolor en la distribución del nervio cubital en los últimos dos dedos. Este signo indica compresión distal del nervio.
  
• Prueba de Froment: Se pide al paciente que sujete un papel entre el pulgar y el índice mientras se tira del papel. Si el nervio cubital está afectado, el paciente compensará con el flexor largo del pulgar (inervado por el nervio mediano), doblando el pulgar en lugar de utilizar el aductor del pulgar, lo que se considera una prueba positiva.
• Prueba de fuerza: Se evalúa la fuerza de los músculos interóseos de la mano y del aductor del pulgar. En el síndrome del canal de Guyon, estos músculos están debilitados debido a la compresión de la rama motora profunda del nervio cubital.

Otras Compresiones Menos Comunes del Nervio Cubital

Aunque los sitios principales de compresión del nervio cubital son el túnel cubital y el canal de Guyon, existen otras localizaciones menos frecuentes donde puede comprimirse el nervio cubital:

Compresión en la axila o brazo

La compresión del nervio cubital en la axila o el brazo proximal es rara, pero puede ocurrir en situaciones como el uso prolongado de muletas mal ajustadas (parálisis por muletas) o tumores del plexo braquial. En estos casos, los síntomas incluyen pérdida tanto de la función motora como sensitiva en todo el trayecto del nervio cubital.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

1. Túnel Cubital:

• Anatomía: El nervio cubital se comprime en el surco epitrocleoolecraneano o en el túnel cubital, donde es más vulnerable debido a su posición superficial y la proximidad de estructuras óseas y aponeuróticas.
  
• Síntomas: Parestesias en los últimos dos dedos, dolor en el codo y debilidad en los músculos intrínsecos de la mano. Los síntomas empeoran con la flexión repetitiva del codo o la presión prolongada sobre el surco cubital.
• Exploración: La flexión del codo o la percusión sobre el túnel cubital reproduce los síntomas al aumentar la presión sobre el nervio cubital comprimido.

2. Canal de Guyon:

• Anatomía: El nervio cubital se comprime en la muñeca, en el canal de Guyon, donde el nervio se encuentra atrapado entre el pisiforme y el ganchoso. Este sitio es propenso a la compresión por traumatismos repetitivos o lesiones ocupantes de espacio.
  
• Síntomas: Dolor y parestesias en la cara palmar del meñique y cuarto dedo, sin afectación del dorso de la mano. L
• Debilidad en los músculos intrínsecos de la mano: Los músculos interóseos y el aductor del pulgar están debilitados, lo que resulta en dificultades para realizar movimientos finos de los dedos, como la separación y aproximación de los dedos (abducción y aducción), además de pérdida de fuerza en la pinza con el pulgar.
• Mano en garra: En casos avanzados o prolongados, se puede desarrollar una deformidad en garra (hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas), debido a la parálisis de los músculos lumbricales y la afectación de los interóseos.

Exploración:

• Signo de Tinel en el canal de Guyon: La percusión sobre el canal de Guyon reproduce las parestesias o el dolor en la distribución del nervio cubital en la palma de la mano. Este signo es especialmente útil para diferenciar la compresión en este nivel de otras más proximales, como el túnel cubital, que afecta tanto la región dorsal como palmar.
  
• Prueba de Froment: Esta prueba evalúa la función del aductor del pulgar, inervado por la rama motora del nervio cubital. Si está afectado, el paciente no podrá mantener el pulgar en aducción y, para compensar, flexionará la articulación interfalángica del pulgar usando el flexor largo del pulgar (inervado por el nervio mediano). Esta es una prueba indicativa de disfunción del nervio cubital.
• Prueba de fuerza de los interóseos: Se evalúa la capacidad del paciente para separar y juntar los dedos. La debilidad en estos movimientos es indicativa de afectación de los músculos interóseos, que son inervados por el nervio cubital.
• Exploración de la sensibilidad: Se evalúa la sensibilidad en la cara palmar del meñique y mitad del cuarto dedo, ya que esta área es afectada cuando el nervio cubital se comprime en el canal de Guyon.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El nervio cubital está expuesto a diversas situaciones que pueden causar su compresión en diferentes puntos de su trayecto. En cada localización anatómica, la compresión produce un conjunto característico de síntomas (parestesias, dolor, debilidad) que varían según la función sensitiva o motora comprometida. La exploración física está diseñada para reproducir o amplificar los síntomas mediante maniobras que aumentan temporalmente la compresión o estimulan el nervio en las áreas anatómicas vulnerables.

1. Túnel Cubital:

• Causa Anatómica: En el surco epitrocleoolecraneano y el túnel cubital, el nervio cubital está expuesto a compresión por la flexión repetitiva del codo o por traumatismos directos debido a su posición superficial. Los movimientos de flexión del codo reducen el espacio en el túnel cubital, lo que agrava la compresión.
  
• Síntomas: Dolor en el codo medial, parestesias en los últimos dos dedos, y debilidad en los músculos intrínsecos de la mano.
• Exploración: El signo de Tinel al nivel del codo y la prueba de flexión del codo reproducen los síntomas al aumentar la presión sobre el nervio cubital comprimido. Estas pruebas simulan la compresión prolongada que el nervio experimenta durante la flexión del codo o con la irritación crónica.

2. Canal de Guyon:

• Causa Anatómica: En el canal de Guyon, el nervio cubital es vulnerable a la compresión por lesiones ocupantes de espacio, como gangliones o quistes, o por presiones repetitivas, como ocurre en ciclistas o personas que apoyan las muñecas durante largos periodos. En esta zona, el nervio cubital se divide en ramas motora y sensitiva, lo que determina los síntomas específicos que presenta el paciente.
  
• Síntomas: Parestesias y debilidad motora focalizadas en la parte palmar de la mano, sin afectación de la región dorsal. La debilidad en los músculos intrínsecos de la mano se manifiesta con dificultades para realizar movimientos de pinza o abducción/aducción de los dedos.
• Exploración: La prueba de Froment revela la debilidad del aductor del pulgar, mientras que el signo de Tinel en el canal de Guyon permite identificar la compresión distal del nervio. Estas maniobras localizan el atrapamiento a nivel de la muñeca y ayudan a diferenciarlo de otras compresiones más proximales.

Otras Consideraciones Clínicas

• Diagnóstico Diferencial: Es importante diferenciar las compresiones del nervio cubital de otros síndromes compresivos en la mano y antebrazo. Por ejemplo, las compresiones del nervio mediano en el túnel carpiano pueden causar síntomas similares en la mano, pero afectando los dedos pulgar, índice y medio. Asimismo, la radiculopatía cervical (C8-T1) puede simular síntomas de compresión del nervio cubital, aunque generalmente se acompaña de dolor irradiado desde el cuello.
  
• Estudios Complementarios: El electromiograma (EMG) y los estudios de conducción nerviosa son esenciales para confirmar el diagnóstico, ya que permiten identificar el sitio exacto de la compresión y evaluar el grado de afectación nerviosa. Las imágenes por resonancia magnética (RMN) o ultrasonido también pueden ser útiles para identificar lesiones estructurales en el canal de Guyon o el túnel cubital que puedan estar causando la compresión.
• Tratamiento: El manejo de los síndromes compresivos del nervio cubital varía desde el tratamiento conservador (reposo, antiinflamatorios, modificaciones ergonómicas) hasta la liberación quirúrgica en los casos en que la compresión es severa o refractaria al tratamiento conservador. En el síndrome del túnel cubital, la cirugía consiste en la descompresión del nervio o su transposición anterior para evitar la fricción en el surco epitrocleoolecraneano. En el síndrome del canal de Guyon, se realiza la liberación quirúrgica del canal para aliviar la presión sobre el nervio.

Conclusión General

Los síndromes compresivos del nervio cubital están relacionados principalmente con la compresión en dos puntos anatómicos vulnerables: el túnel cubital (en el codo) y el canal de Guyon (en la muñeca). Los síntomas reflejan la función comprometida del nervio, afectando tanto la sensibilidad como la función motora de los músculos inervados por el cubital. La exploración clínica está diseñada para reproducir estos síntomas al aumentar temporalmente la compresión del nervio, permitiendo al clínico localizar el sitio de atrapamiento y diferenciar entre los diferentes niveles de compresión.

La meralgia parestésica es un síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral, un nervio puramente sensitivo que surge de las raíces L2-L3 del plexo lumbar. Este nervio se encarga de proporcionar sensibilidad a la cara anterolateral del muslo. Es importante destacar que este nervio no tiene función motora, por lo que los síntomas de este síndrome son puramente sensitivos.

El nervio cutáneo femoral lateral tiene un trayecto anatómico que lo hace susceptible a la compresión en puntos específicos. Desciende por el borde del músculo psoas, cruza oblicuamente el músculo iliaco y pasa por debajo o a través del ligamento inguinal (cerca de la espina ilíaca anterosuperior) para finalmente inervar la piel de la región anterolateral del muslo.

Causas Anatómicas de la Meralgia Parestésica

El atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral ocurre típicamente en su paso por debajo del ligamento inguinal, un área anatómica estrecha. Este atrapamiento puede ser causado por:

• Aumento de presión intraabdominal: Obesidad, embarazo o uso de ropa ajustada que comprime la región del ligamento inguinal.
  
• Traumatismos locales: Cirugías previas o traumatismos en la región inguinal.
• Posturas prolongadas: Permanecer de pie durante largos periodos, llevar cinturones apretados o cinturones de herramientas pesadas puede comprimir el nervio en su trayecto por el ligamento inguinal.
• Hipertrofia del músculo iliopsoas: En algunos casos, el nervio puede comprimirse por una hipertrofia del músculo o cambios anatómicos locales que aumenten la presión sobre el nervio.

Síntomas de la Meralgia Parestésica

El nervio cutáneo femoral lateral es un nervio sensitivo puro, por lo que los síntomas de la meralgia parestésica son exclusivamente sensitivos. Los pacientes típicamente presentan:

1.  Parestesias: Hormigueo, acorchamiento o adormecimiento en la región anterolateral del muslo.
   
2. Dolor: Dolor urente o ardoroso en la zona afectada, que puede empeorar con la deambulación prolongada, estar de pie por mucho tiempo o con la extensión de la cadera (como al caminar o estar erguido).
3. Hiperalgesia o disestesia: Sensación exagerada de dolor o molestia al tocar la piel en el área inervada por el nervio.
4. Anestesia: En algunos casos avanzados o prolongados, los pacientes pueden experimentar pérdida de sensibilidad (anestesia) en la región anterolateral del muslo.

El área afectada es típica y corresponde a la zona inervada por el nervio cutáneo femoral lateral, que abarca la cara anterolateral del muslo, pero no llega más allá de la rodilla.

Exploración Física en la Meralgia Parestésica

Dado que los síntomas de la meralgia parestésica son puramente sensitivos, las pruebas de exploración se centran en reproducir los síntomas y evaluar la sensibilidad en el área afectada. Las pruebas específicas incluyen:

1. Exploración de la sensibilidad:

• Se evalúa la sensibilidad táctil y la discriminación en la zona anterolateral del muslo. En la meralgia parestésica, se puede encontrar hipoestesia (disminución de la sensibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad) en esa región.
  
• Hiperalgesia: Al tocar la piel o aplicar presión ligera en la zona, los pacientes pueden experimentar dolor intenso o molestia debido a la sensibilización del nervio.

2. Prueba de estiramiento (prueba de Ely modificado):

• Esta prueba reproduce los síntomas de compresión del nervio. El paciente está en decúbito prono (boca abajo), y el explorador extiende la cadera y flexiona la rodilla, lo que estira el nervio cutáneo femoral lateral. Si esto reproduce las parestesias o el dolor en la región anterolateral del muslo, la prueba es positiva y sugiere atrapamiento del nervio.
  
• Otra variante es el signo de Lasegue invertido, donde la extensión pasiva de la cadera con el paciente en decúbito prono provoca dolor en la zona del nervio.

3. Palpación del ligamento inguinal:

• Se puede palpar la región inguinal a lo largo del trayecto del nervio para buscar sensibilidad o reproducir los síntomas de parestesias. La presión sobre el área donde el nervio cruza el ligamento inguinal (justo medial a la espina ilíaca anterosuperior) puede aumentar el dolor o las parestesias en el muslo.
  

4. Prueba de compresión:

• Al aplicar presión en el área del ligamento inguinal con el paciente de pie o caminando, se puede reproducir el dolor o parestesias típicas de la meralgia parestésica. Este procedimiento simula el atrapamiento que ocurre cuando el nervio pasa por debajo del ligamento inguinal.
  

5. Exploración postural:

• El examinador puede evaluar si posturas específicas, como la hiperextensión de la cadera o la inclinación del tronco hacia atrás, empeoran los síntomas. La extensión excesiva de la cadera puede aumentar la tensión en el nervio y reproducir las parestesias.
  

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

La meralgia parestésica se explica por la compresión o irritación del nervio cutáneo femoral lateral, especialmente en su paso bajo el ligamento inguinal. Las causas que aumentan la presión en esta zona —como el uso de ropa ajustada, el aumento de peso, los traumatismos locales o posturas prolongadas— predisponen a la aparición de los síntomas. Los pacientes generalmente refieren síntomas sensitivos en la cara anterolateral del muslo, con un cuadro de parestesias, dolor urente y disestesias.

La exploración física está diseñada para reproducir los síntomas al aplicar presión o realizar maniobras que aumentan la tensión en el nervio. Por ejemplo:

• Prueba de estiramiento: La extensión de la cadera estira el nervio mientras cruza el ligamento inguinal, reproduciendo el dolor.
  
• Palpación del ligamento inguinal: Simula la compresión directa sobre el nervio, reproduciendo las parestesias.
• Exploración de la sensibilidad: Identifica áreas de pérdida o alteración de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia) en la región inervada por el nervio.

Diagnóstico Diferencial

Es importante diferenciar la meralgia parestésica de otros síndromes de dolor o parestesias en el muslo. Algunas de las principales entidades a considerar incluyen:

• Radiculopatía lumbar (L2-L3): Puede causar síntomas similares, pero suele ir acompañada de debilidad motora y dolor irradiado desde la columna lumbar, lo que no ocurre en la meralgia parestésica.
  
• Compresión del nervio femoral: Involucra tanto síntomas sensitivos como motores, afectando la capacidad de flexión de la cadera y extensión de la rodilla, lo que no ocurre en la meralgia parestésica.
• Síndrome del piriforme: Puede causar dolor irradiado en el muslo, pero se asocia a la compresión del nervio ciático, y los síntomas se localizan más en la parte posterior del muslo.

Tratamiento

El tratamiento de la meralgia parestésica generalmente se enfoca en aliviar la compresión del nervio cutáneo femoral lateral mediante:

• Modificación de factores externos: Evitar el uso de ropa ajustada, cinturones o fajas compresivas. En casos de obesidad, la pérdida de peso puede reducir la compresión.
  
• Medidas conservadoras: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y fisioterapia para aliviar la inflamación y mejorar la postura.
• Infiltraciones: En casos refractarios, se pueden realizar infiltraciones locales con corticosteroides para reducir la inflamación en la zona del ligamento inguinal.
• Cirugía: En casos muy raros, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica del nervio.

Conclusión General

La meralgia parestésica es una condición dolorosa debida a la compresión del nervio cutáneo femoral lateral, generalmente en su paso por debajo del ligamento inguinal. Los síntomas son puramente sensitivos, afectando la región anterolateral del muslo. La exploración clínica busca reproducir los síntomas mediante la compresión del nervio o el estiramiento de las estructuras relacionadas, lo que permite localizar el sitio de compresión y confirmar el diagnóstico clínico. Las pruebas de estiramiento, compresión directa y la evaluación de la sensibilidad en la región anterolateral del muslo son claves para identificar la meralgia parestésica y diferenciarla de otras patologías.

Exploración Clínica en Relación con las Causas Anatómicas

El atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral bajo el ligamento inguinal, o por otras estructuras cercanas, es el principal mecanismo de compresión en la meralgia parestésica. Las pruebas de exploración buscan reproducir este fenómeno mediante maniobras que generan tensión sobre el nervio, evaluando la sensibilidad y provocando los síntomas. A continuación, se detalla cómo las maniobras y pruebas de la exploración clínica se relacionan directamente con las causas anatómicas:

1. Prueba de Estiramiento del Nervio (Prueba de Ely modificada o Lasegue invertido)

• Causa Anatómica: En esta prueba, al extender la cadera o flexionar la rodilla en decúbito prono, se estira el trayecto del nervio cutáneo femoral lateral en su paso por debajo del ligamento inguinal y por encima del músculo iliopsoas.
  
• Justificación de la Exploración: La maniobra aumenta la tensión sobre el nervio en el sitio donde es más vulnerable a la compresión. Esto reproduce los síntomas de parestesia y dolor en la región anterolateral del muslo, ya que la extensión de la cadera tiende a estirar el nervio comprimido bajo el ligamento.

2. Palpación y Compresión del Ligamento Inguinal

• Causa Anatómica: El nervio cutáneo femoral lateral cruza debajo del ligamento inguinal, que actúa como un punto de compresión potencial. La presión directa sobre este ligamento o el área medial a la espina ilíaca anterosuperior puede comprimir el nervio.
  
• Justificación de la Exploración: Al palpar el ligamento inguinal y aplicar presión, se reproduce la compresión mecánica que el nervio sufre en su paso por debajo del ligamento. Si esta presión genera dolor o parestesias en el muslo, es indicativo de atrapamiento del nervio en esa zona.

3. Exploración de la Sensibilidad

• Causa Anatómica: El nervio cutáneo femoral lateral es puramente sensitivo y proporciona sensibilidad a la cara anterolateral del muslo, sin afectar la función motora. Las alteraciones sensitivas, como parestesia o disestesia, son las principales manifestaciones de su compresión.
  
• Justificación de la Exploración: Evaluar la sensibilidad táctil, la hipoestesia o la anestesia en la zona anterolateral del muslo permite identificar las áreas afectadas por la compresión nerviosa. La ausencia de debilidad motora (ya que el nervio es puramente sensitivo) ayuda a diferenciar la meralgia parestésica de otras compresiones nerviosas.

Diagnóstico Diferencial: Importancia de las Pruebas

Para establecer un diagnóstico preciso de meralgia parestésica, es fundamental diferenciar esta condición de otras patologías que pueden causar síntomas similares, pero con diferencias clave en la clínica:

1. Radiculopatía lumbar (L2-L3):

• Similitudes: Puede causar dolor irradiado y parestesias en la región anterior del muslo.
  
• Diferencias: A menudo se acompaña de síntomas motores, como debilidad en la flexión de la cadera o en la extensión de la rodilla, y suele estar asociada a dolor lumbar irradiado. Las pruebas de estiramiento de la cadera no suelen reproducir los síntomas de radiculopatía lumbar.

2. Compresión del nervio femoral:

• Similitudes: Afecta la región anterior del muslo, causando dolor y alteración sensitiva.
  
• Diferencias: Afecta tanto la función sensitiva como la motora, por lo que los pacientes presentan debilidad en los músculos que flexionan la cadera y extienden la rodilla (cuádriceps). Este déficit motor es clave para diferenciarla de la meralgia parestésica.

3. Síndrome de dolor miofascial:

• Similitudes: Puede causar dolor localizado en el muslo debido a puntos gatillo en los músculos cercanos.
  
• Diferencias: El dolor no sigue una distribución nerviosa específica y no hay parestesias típicas de la meralgia parestésica. El dolor suele estar más relacionado con la palpación muscular que con la compresión nerviosa.

4. Neuropatía diabética:

• Similitudes: Los pacientes con neuropatía diabética pueden presentar síntomas de parestesias en diversas áreas del cuerpo, incluidas las piernas y muslos.
  
• Diferencias: La neuropatía diabética suele ser difusa y bilateral, afectando múltiples nervios al mismo tiempo, mientras que la meralgia parestésica es unilateral y localizada en la distribución del nervio cutáneo femoral lateral.

Tratamiento de la Meralgia Parestésica

El tratamiento está dirigido a aliviar la compresión sobre el nervio cutáneo femoral lateral y reducir los síntomas asociados. Las estrategias incluyen:

1. Modificación de Factores Externos:

• Ropa suelta: Evitar el uso de cinturones, ropa ajustada o cualquier prenda que aumente la presión sobre la zona inguinal.
  
• Pérdida de peso: En casos de obesidad, la reducción del peso corporal disminuye la presión sobre el nervio en la región inguinal.

2. Medidas Conservadoras:

• Fisioterapia: Se recomienda terapia para mejorar la postura y estiramientos para aliviar la tensión sobre el nervio.
  
• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Para controlar el dolor y reducir la inflamación local.
• Infiltraciones con corticosteroides: En casos de dolor severo o refractario, las infiltraciones en la región del ligamento inguinal pueden reducir la inflamación y aliviar los síntomas.

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Descompresión quirúrgica: En casos severos o que no responden al tratamiento conservador, se puede realizar una liberación quirúrgica del nervio, eliminando las estructuras que lo comprimen en su trayecto bajo el ligamento inguinal.
  

Conclusión

La meralgia parestésica es un síndrome compresivo del nervio cutáneo femoral lateral, generalmente causado por su atrapamiento bajo el ligamento inguinal. Los síntomas son puramente sensitivos, caracterizados por dolor, parestesias y disestesias en la región anterolateral del muslo. La exploración clínica se centra en reproducir los síntomas mediante maniobras que aumentan la tensión sobre el nervio, como la prueba de estiramiento y la palpación del ligamento inguinal. El tratamiento suele ser conservador, aunque en algunos casos refractarios se requiere intervención quirúrgica para aliviar la compresión nerviosa.

Lesion del N. ciatico

El síndrome del piriforme, también conocido como síndrome piramidal, es una condición en la que el nervio ciático se comprime o se irrita al pasar por debajo o a través del músculo piriforme en la región glútea. El nervio ciático es el nervio más largo y grueso del cuerpo humano, formado por raíces nerviosas de L4 a S3. Su trayecto es crucial para la inervación motora y sensitiva del miembro inferior.

El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro y se inserta en la parte superior del trocánter mayor del fémur, atravesando la escotadura ciática mayor. El nervio ciático pasa por debajo del piriforme en la mayoría de las personas, aunque en algunos casos el nervio puede dividirse y una parte pase a través del músculo o por encima de él, lo que puede predisponer a la compresión.

Causas Anatómicas del Síndrome del Piriforme

El síndrome del piriforme ocurre cuando el nervio ciático es comprimido o irritado por el músculo piriforme debido a:

• Espasmo o contractura del músculo piriforme: El uso excesivo del músculo (en actividades como correr o caminar) o traumatismos pueden causar espasmo o hipertrofia del piriforme, comprimiendo el nervio ciático.
  
• Anomalías anatómicas: En algunos individuos, el nervio ciático pasa a través del músculo piriforme o se divide antes de cruzar el músculo, lo que puede aumentar el riesgo de compresión.
• Traumatismos: Caídas, accidentes de tráfico o cualquier impacto directo en la región glútea pueden desencadenar una inflamación del piriforme y, como consecuencia, la irritación del nervio ciático.
• Alteraciones posturales: Mantener posturas prolongadas en sedestación (como estar sentado sobre una cartera en el bolsillo trasero) puede predisponer a la compresión del nervio.

Síntomas del Síndrome del Piriforme

El síndrome del piriforme puede simular una ciática clásica, dado que el nervio ciático es el afectado. Los principales síntomas incluyen:

1.  Dolor en la región glútea: El dolor se localiza en el glúteo, sobre el área donde el músculo piriforme cubre el nervio ciático, y puede irradiarse hacia la parte posterior del muslo, pantorrilla e incluso hasta el pie.
   
2. Dolor irradiado: En casos severos, el dolor puede irradiarse a lo largo del trayecto del nervio ciático, similar a una radiculopatía ciática, afectando el muslo posterior, la pantorrilla e incluso los dedos del pie.
3. Parestesias: Los pacientes pueden describir hormigueo o entumecimiento en la parte posterior del muslo o la pierna, similar a una compresión radicular de las raíces nerviosas lumbares.
4. Aumento del dolor con la actividad: El dolor suele aumentar con actividades que implican contracción del músculo piriforme, como caminar, subir escaleras o permanecer sentado por períodos prolongados.
5. Mejora con el reposo: El dolor disminuye cuando se libera la presión sobre el músculo y el nervio, especialmente con el reposo en posición supina (boca arriba).

Exploración Física en el Síndrome del Piriforme

La exploración física está orientada a reproducir el dolor y los síntomas típicos del síndrome mediante la contracción del músculo piriforme o la compresión directa del nervio ciático. Las siguientes pruebas y maniobras son comunes en la evaluación del síndrome piriforme:

1. Palpación de la región glútea:

• Causa Anatómica: El músculo piriforme se encuentra profundo en la región glútea, cubriendo el trayecto del nervio ciático. La palpación de esta área puede reproducir dolor si el músculo está contracturado o espasmado.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación sobre el piriforme, especialmente en la zona donde el nervio ciático pasa por debajo o a través del músculo, provoca dolor localizado y, en algunos casos, dolor irradiado hacia la parte posterior del muslo. Esta palpación puede ayudar a confirmar la compresión del nervio en esa región.

2. Prueba de Freiberg:

• Causa Anatómica: Al realizar la rotación interna pasiva de la cadera, se tensa el músculo piriforme, lo que puede agravar la compresión sobre el nervio ciático.
  
• Justificación de la Exploración: Se pide al paciente que realice una rotación interna pasiva de la cadera en decúbito supino. Si esto reproduce el dolor glúteo o irradiado, la prueba se considera positiva, lo que sugiere compresión del nervio por el piriforme.

3. Prueba de FAIR (Flexión, Aducción e Interna Rotación):

• Causa Anatómica: Esta maniobra provoca el estiramiento y contracción del músculo piriforme, lo que agrava la compresión del nervio ciático.
  
• Justificación de la Exploración: Con el paciente en decúbito supino o lateral, se flexiona la cadera, se aduce y se rota internamente. La prueba es positiva si reproduce el dolor glúteo y el dolor irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático. Este es uno de los exámenes más específicos para el diagnóstico del síndrome piriforme.

4. Prueba de Pace:

• Causa Anatómica: La abducción y rotación externa activa de la cadera requiere la contracción del músculo piriforme. Si el músculo está contracturado o irritado, esta acción reproducirá los síntomas.
  
• Justificación de la Exploración: Con el paciente sentado, se pide que realice la abducción y rotación externa de las caderas contra resistencia. Si el paciente experimenta dolor o debilidad en la región glútea, la prueba sugiere una afectación del músculo piriforme.

5. Signo de Beatty:

• Causa Anatómica: Este signo explora la compresión del nervio ciático por el piriforme al activar el músculo durante la abducción de la cadera.
  
• Justificación de la Exploración: El paciente en decúbito lateral sobre el lado no afectado debe elevar la pierna afectada en abducción. Si esto provoca dolor en el glúteo o irradiado a lo largo del trayecto del ciático, se confirma la irritación del nervio en el piriforme.

6. Prueba de Lasègue (modificada):

• Causa Anatómica: Similar a la prueba clásica para radiculopatía ciática, esta prueba consiste en la elevación de la pierna recta, lo que estira el nervio ciático a lo largo de su trayecto.
  
• Justificación de la Exploración: En el síndrome piriforme, la prueba de Lasègue es positiva cuando se reproduce el dolor en el glúteo o muslo posterior, pero sin otros signos de compresión radicular lumbar (como cambios en los reflejos o debilidad muscular). Esto ayuda a diferenciar el síndrome piriforme de una ciática de origen radicular.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El síndrome del piriforme resulta de la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme debido a espasmos musculares, contracturas o anomalías anatómicas. Las pruebas de exploración están diseñadas para reproducir el dolor y las parestesias al estirar, comprimir o activar el músculo piriforme.

1.  Pruebas de estiramiento y rotación: Maniobras como la prueba de Freiberg o la prueba de FAIR tensan el músculo piriforme, lo que aumenta la presión sobre el nervio ciático, reproduciendo los síntomas de dolor glúteo e irradiado.
   
2. Pruebas de contracción muscular: La prueba de Pace y el signo de Beatty activan el músculo piriforme a través de la abducción y rotación externa de la cadera, lo que agrava la compresión del nervio ciático.
3. Pruebas de palpación: La palpación directa sobre la región del piriforme ayuda a localizar el punto exacto de compresión del nervio ciático, reproduciendo el dolor.

Diagnóstico Diferencial

1. Radiculopatía lumbar (L4-S1):

• Similitudes: Puede causar síntomas de ciática, incluyendo dolor irradiado desde la parte baja de la espalda hasta el muslo posterior y la pierna, con parestesias o debilidad.
  
• Diferencias: La radiculopatía suele asociarse con dolor lumbar significativo y puede afectar los reflejos, la fuerza muscular y el control motor de los músculos inervados por las raíces afectadas. En la radiculopatía lumbar, la prueba de Lasègue también es positiva, pero con otros hallazgos neurológicos, como disminución de los reflejos y debilidad motora. El síndrome piriforme, en cambio, generalmente no presenta estos hallazgos.

2. Hernia discal:

• Similitudes: Al igual que el síndrome del piriforme, una hernia discal puede causar compresión del nervio ciático, produciendo síntomas de dolor irradiado, parestesias y debilidad.
  
• Diferencias: En una hernia discal, los síntomas suelen comenzar en la parte baja de la espalda y pueden estar relacionados con movimientos o posturas que agravan la compresión del nervio a nivel de la columna. Además, los estudios de imagen, como la RMN de columna lumbar, suelen mostrar compresión de las raíces nerviosas, algo que no se observa en el síndrome piriforme.

3. Síndrome del túnel tarsiano:

• Similitudes: Es una neuropatía por compresión del nervio tibial posterior, que puede causar síntomas como dolor, parestesias y debilidad en la parte inferior de la pierna y el pie, similar al síndrome del piriforme.
  
• Diferencias: El dolor y las parestesias se localizan principalmente en el tobillo y el pie, y no en la región glútea o posterior del muslo. La exploración del túnel tarsiano reproduce los síntomas en el pie, lo que ayuda a diferenciarlo del síndrome piriforme.

4. Artrosis de cadera:

• Similitudes: Puede causar dolor en la región glútea, que se irradia hacia el muslo, especialmente al caminar o estar de pie.
  
• Diferencias: La artrosis de cadera se acompaña de una limitación de la movilidad articular, especialmente en la rotación interna y abducción de la cadera, lo que no es típico en el síndrome del piriforme. La radiografía de cadera puede mostrar cambios degenerativos en la articulación de la cadera.

5. Bursitis trocantérica:

• Similitudes: Puede causar dolor localizado en la región lateral de la cadera, que a veces se irradia hacia la parte lateral del muslo, similar al dolor del síndrome del piriforme.
  
• Diferencias: La bursitis trocantérica produce dolor localizado sobre el trocánter mayor y se agrava al palpar esa región o al acostarse sobre el lado afectado. No provoca dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que lo diferencia claramente del síndrome piriforme.

Tratamiento del Síndrome del Piriforme

El tratamiento del síndrome piriforme depende de la gravedad de los síntomas y la causa subyacente, pero en general, se enfoca en aliviar la compresión del nervio ciático y reducir la inflamación del músculo piriforme.

1. Tratamiento Conservador:

• Reposo y modificación de actividades: Evitar actividades que agraven los síntomas, como caminar largas distancias, estar sentado durante largos periodos o realizar movimientos repetitivos que afecten el músculo piriforme.
  
• Fisioterapia: Se enfoca en ejercicios de estiramiento y fortalecimiento del músculo piriforme y otros músculos del área glútea. Los estiramientos específicos pueden ayudar a liberar la presión sobre el nervio ciático.
• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Se utilizan para controlar el dolor y la inflamación en la fase aguda.
• Aplicación de frío/calor: Las aplicaciones de hielo pueden ayudar a reducir la inflamación y el espasmo muscular, mientras que el calor puede relajar el músculo piriforme.

2. Infiltraciones:

• Infiltraciones con corticosteroides: En algunos casos, se pueden utilizar inyecciones de corticosteroides para reducir la inflamación y aliviar la presión sobre el nervio ciático.
  
• Infiltraciones con toxina botulínica: En pacientes con espasmo muscular severo o contractura del músculo piriforme, las inyecciones de toxina botulínica pueden relajar el músculo y reducir la compresión del nervio.

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Liberación del músculo piriforme: En casos graves o refractarios al tratamiento conservador, se puede realizar una liberación quirúrgica del músculo piriforme para aliviar la presión sobre el nervio ciático. Esta cirugía generalmente se reserva para casos en los que el dolor es incapacitante y no responde a otras medidas.
  

Conclusión General

El síndrome del piriforme es una causa relativamente poco común de ciática, pero puede generar síntomas debilitantes debido a la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme. Los síntomas típicos incluyen dolor en la región glútea que se irradia hacia la parte posterior del muslo y la pierna, y las pruebas de exploración clínica están diseñadas para estirar o comprimir el músculo piriforme, reproduciendo el dolor.

El tratamiento incluye medidas conservadoras, como fisioterapia, analgésicos y estiramientos, así como infiltraciones en casos más graves. En los pacientes que no responden al tratamiento conservador, la cirugía de liberación del piriforme puede ser una opción.

La evaluación cuidadosa de los síntomas y la exploración física permite distinguir el síndrome del piriforme de otras causas de ciática, como radiculopatías lumbares, hernias discales o artrosis de cadera.

Lesion del N. ciatico popliteo externo (N. Peroneo)

El nervio peroneo común (también llamado nervio fibular común) y CPE es una rama terminal del nervio ciático. Surge en la parte distal del muslo, tras bifurcarse del nervio ciático, y desciende a lo largo del lado lateral de la pierna, donde pasa alrededor del cuello del peroné, un punto anatómico muy superficial y vulnerable a compresiones y traumatismos. Posteriormente, se divide en dos ramas: el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo, que inervan la parte lateral y anterior de la pierna, respectivamente.

El nervio peroneo común es un nervio mixto (motor y sensitivo). Las ramas motoras del nervio inervan los músculos que permiten la dorsiflexión del pie (levantar el pie hacia arriba) y la eversión (rotar el pie hacia afuera), mientras que las ramas sensitivas inervan la parte lateral de la pierna y el dorso del pie.

Causas Anatómicas del Síndrome del Nervio Peroneo Común (CPE)

El nervio peroneo común es susceptible a la compresión en varios puntos anatómicos, siendo el cuello del peroné el sitio más común. Las causas más frecuentes de compresión o lesión incluyen:

• Traumatismos directos: Golpes directos en la región lateral de la rodilla o el peroné pueden dañar el nervio.
  
• Posturas mantenidas: Permanecer en posturas que comprimen el nervio, como estar en cuclillas por largos periodos, cruzar las piernas repetidamente o arrodillarse sobre superficies duras.
• Inmovilizaciones prolongadas: Las personas que usan escayolas o férulas ajustadas en la pierna pueden sufrir compresión del nervio.
• Intervenciones quirúrgicas: Procedimientos quirúrgicos alrededor de la rodilla o la cadera pueden dañar el nervio peroneo.
• Pérdida de masa muscular: En individuos muy delgados o con pérdida de masa muscular (por enfermedades o desnutrición), el nervio puede estar más expuesto a compresión debido a la falta de protección de los tejidos blandos.

Síntomas del Síndrome del Nervio Peroneo Común

El síndrome del nervio peroneo común puede provocar tanto síntomas motores como sensitivos, dependiendo de la gravedad de la compresión y las ramas afectadas.

1. Debilidad muscular:

• Pie caído (foot drop): La afectación del nervio peroneo profundo causa debilidad en los músculos responsables de la dorsiflexión del pie, lo que resulta en la incapacidad para levantar el pie al caminar. Esto genera una marcha característica en la que el paciente arrastra el pie o eleva más de lo normal el muslo para compensar.
  
• Dificultad para la eversión del pie: La compresión del nervio peroneo superficial puede afectar la eversión del pie (girar el pie hacia afuera), lo que dificulta movimientos laterales del pie.

2. Parestesias y alteración sensitiva:

• Parestesias (hormigueo, acorchamiento) o entumecimiento en la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie. Dependiendo de si está afectada la rama superficial o profunda, la distribución de la pérdida sensitiva varía.
  
• Hipoestesia: Reducción de la sensibilidad en el dorso del pie y la parte lateral de la pierna.

3. Dolor:

• Los pacientes pueden referir dolor en la zona del peroné o a lo largo de la cara anterolateral de la pierna, que se agrava con actividades que aumentan la compresión del nervio, como estar mucho tiempo en cuclillas o cruzar las piernas.
  

Exploración Física en el Síndrome del Nervio Peroneo Común

La exploración clínica del nervio peroneo común se enfoca en evaluar la función motora y sensitiva del nervio, así como en maniobras que reproduzcan la compresión o estiramiento del nervio.

1. Inspección y marcha:

• Debilidad de dorsiflexión (pie caído): Se observa un patrón de marcha característico llamado “steppage gait” o marcha equina, en la que el paciente eleva exageradamente la rodilla al caminar para evitar arrastrar el pie debido a la incapacidad de dorsiflexionar.
  
• Atrofia muscular: En casos crónicos, se puede observar atrofia de los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y otros músculos inervados por el nervio peroneo.

2. Prueba de fuerza de la dorsiflexión y eversión del pie:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo profundo inerva los músculos responsables de la dorsiflexión (principalmente el tibial anterior) y el peroneo superficial inerva los músculos responsables de la eversión (peroneo largo y corto).
  
• Justificación de la Exploración: Se pide al paciente que dorsiflexione el pie contra resistencia (empujar el pie hacia arriba). La debilidad en este movimiento sugiere afectación del nervio peroneo profundo. Para evaluar la eversión, se pide que gire el pie hacia afuera contra resistencia; la debilidad en este movimiento indica compresión del nervio peroneo superficial.

3. Prueba de sensibilidad:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo superficial proporciona sensibilidad a la parte distal lateral de la pierna y el dorso del pie, mientras que el nervio peroneo profundo inerva una pequeña área interdigital entre el primer y segundo dedos.
  
• Justificación de la Exploración: Se evalúa la sensibilidad en la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie. La hipoestesia o anestesia en esta zona es indicativa de afectación sensitiva del nervio peroneo. También es útil evaluar la sensibilidad interdigital entre el primer y segundo dedo para valorar el nervio peroneo profundo.

4. Palpación del cuello del peroné:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo común pasa alrededor del cuello del peroné, donde es muy superficial y vulnerable a compresión.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación de la zona del cuello del peroné puede provocar dolor o parestesias si hay compresión del nervio. Además, puede reproducir el dolor irradiado a lo largo de la pierna, sugiriendo atrapamiento del nervio en esta localización.

5. Prueba de estiramiento del nervio peroneo:

• Causa Anatómica: El estiramiento del nervio en su paso alrededor del cuello del peroné puede agravar la compresión o irritación nerviosa.
  
• Justificación de la Exploración: Al realizar una flexión plantar forzada (empujar el pie hacia abajo) y rotación interna del pie, se tensa el nervio peroneo. Si esta maniobra reproduce los síntomas (dolor o parestesias), es indicativa de atrapamiento del nervio en su trayecto por el cuello del peroné.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El síndrome del nervio peroneo común se debe a la compresión o irritación del nervio en su trayecto alrededor del cuello del peroné, un punto vulnerable por su localización superficial. Los síntomas, como la debilidad motora (especialmente el pie caído) y las parestesias en la región anterolateral de la pierna, reflejan la afectación de las fibras motoras y sensitivas del nervio.

1.  Debilidad muscular y pie caído: La dorsiflexión y eversión del pie dependen del nervio peroneo común y sus ramas. La exploración de la fuerza en estos movimientos es clave para evaluar la afectación motora.
   
2. Parestesias y dolor: La pérdida de sensibilidad en la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie sugiere afectación sensitiva del nervio. La exploración de la sensibilidad y la palpación en el cuello del peroné ayudan a localizar el sitio de compresión.
3. Marcha anormal: El steppage gait es característico del síndrome del nervio peroneo, ya que la debilidad de los músculos dorsiflexores impide levantar el pie correctamente al caminar.

Diagnóstico Diferencial

El síndrome del nervio peroneo común debe diferenciarse de otras causas de debilidad en la pierna y alteraciones sensitivas, tales como:

1. Radiculopatía lumbar (L5):

• Similitudes: La compresión de la raíz nerviosa L5 puede causar debilidad en la dorsiflexión del pie, similar al síndrome del nervio peroneo común. También puede presentarse con parestesias y dolor irradiado a lo largo de la pierna.
  
• Diferencias: En la radiculopatía lumbar, los síntomas suelen estar asociados con dolor lumbar y dolor irradiado que sigue un patrón radicular específico desde la columna. Además, en una radiculopatía, la alteración sensitiva suele extenderse más allá del área inervada por el nervio peroneo común, afectando también el área glútea o el muslo posterior. Las pruebas de imagen como la RMN lumbar pueden revelar la compresión de la raíz nerviosa, y las pruebas de conducción nerviosa y electromiografía (EMG) ayudarán a diferenciar entre una radiculopatía y una neuropatía periférica.

2. Lesión del nervio ciático:

• Similitudes: La lesión del nervio ciático puede causar debilidad en los músculos que el nervio peroneo común inerva, como los dorsiflexores y eversores del pie, además de pérdida sensitiva en el mismo territorio.
  
• Diferencias: La lesión del nervio ciático también suele afectar la parte posterior de la pierna y los músculos que permiten la flexión plantar (inervados por el nervio tibial), lo que no ocurre en una lesión aislada del nervio peroneo común. Además, la afectación del ciático puede ser causada por trauma directo a nivel del glúteo o por intervenciones quirúrgicas en la cadera.

3. Esclerosis múltiple:

• Similitudes: Los pacientes con esclerosis múltiple pueden presentar debilidad muscular y alteraciones sensitivas en las extremidades inferiores, que podrían simular una neuropatía periférica.
  
• Diferencias: La esclerosis múltiple suele presentar síntomas más difusos y recurrentes en el sistema nervioso central, como pérdida de visión, espasticidad, inestabilidad, y no se limita a una distribución nerviosa periférica. La RMN cerebral y de médula espinal suele mostrar lesiones desmielinizantes características.

4. Neuropatía diabética:

• Similitudes: La neuropatía diabética puede causar debilidad y pérdida sensitiva en las extremidades inferiores, afectando también la dorsiflexión del pie.
  
• Diferencias: La neuropatía diabética afecta múltiples nervios periféricos de manera bilateral y simétrica, con síntomas distribuidos en forma de “guante” o “calcetín”, mientras que el síndrome del nervio peroneo común es unilateral y limitado al trayecto del nervio.

Tratamiento del Síndrome del Nervio Peroneo Común

El tratamiento del síndrome del nervio peroneo común depende de la causa subyacente y la severidad de los síntomas. El objetivo principal es reducir la compresión del nervio, restaurar la función motora y sensitiva, y prevenir complicaciones como la atrofia muscular.

1. Tratamiento Conservador:

• Reposo y modificación de actividades: Evitar las posturas que aumentan la compresión del nervio, como cruzar las piernas, estar en cuclillas o arrodillarse durante mucho tiempo. Se aconseja a los pacientes modificar su estilo de vida para aliviar la presión sobre el nervio.
  
• Fisioterapia: La fisioterapia se enfoca en fortalecer los músculos afectados por la debilidad, especialmente los dorsiflexores, para recuperar la función y prevenir la atrofia. Los ejercicios de dorsiflexión asistida y eversión del pie son útiles. Además, los estiramientos del nervio peroneo pueden aliviar la compresión y mejorar la movilidad.
• Férulas o dispositivos ortopédicos: En casos de pie caído, se pueden utilizar órtesis o férulas para estabilizar el pie y mejorar la marcha, evitando que el pie arrastre.

2. Medicación:

• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Son útiles para aliviar el dolor y reducir la inflamación, especialmente en fases agudas o postraumáticas.
  
• Fármacos neuropáticos: En casos de dolor neuropático severo, se pueden usar medicamentos como gabapentina o pregabalina para controlar el dolor.

3. Infiltraciones:

• Infiltraciones con corticosteroides: En casos de compresión crónica o inflamación localizada, las inyecciones de corticosteroides pueden reducir la inflamación y aliviar la compresión del nervio peroneo alrededor del cuello del peroné.
  

4. Tratamiento Quirúrgico:

• Descompresión quirúrgica: Si el tratamiento conservador no alivia los síntomas o si hay una compresión severa del nervio, puede estar indicada la cirugía para liberar el nervio de las estructuras que lo comprimen. Esta opción se utiliza en casos de trauma, lesiones por fracturas o compresión persistente.
  
• Reparación nerviosa: En casos de lesiones traumáticas graves, puede ser necesaria la reparación quirúrgica del nervio mediante neurorrafia o injertos nerviosos.

Conclusión General

El síndrome del nervio peroneo común se caracteriza por debilidad motora, especialmente con pie caído y dificultad para dorsiflexionar el pie, junto con parestesias y pérdida sensitiva en la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie. La compresión más común ocurre en el cuello del peroné, donde el nervio es vulnerable por su localización superficial.

La exploración clínica se enfoca en identificar la debilidad en la dorsiflexión y eversión del pie, así como las alteraciones sensitivas. El tratamiento suele comenzar con medidas conservadoras, como fisioterapia, modificación de actividades y ortesis, pero puede requerir descompresión quirúrgica en casos severos o refractarios. Un diagnóstico preciso que diferencie entre neuropatías periféricas, radiculopatías lumbares y otras afecciones es fundamental para un manejo adecuado del síndrome del nervio peroneo.

Anatomía del Nervio Peroneo Superficial

El nervio peroneo superficial es una de las dos ramas terminales del nervio peroneo común. Este nervio tiene una función mixta: es responsable de la inervación sensitiva de la mayor parte del dorso del pie y la parte anterolateral de la pierna, mientras que sus fibras motoras inervan los músculos responsables de la eversión del pie (músculos peroneos largo y corto).

El nervio peroneo superficial desciende desde la parte lateral de la pierna, pasando por debajo de la fascia crural (profunda), y emerge en la parte distal del tercio medio de la pierna, donde se vuelve más superficial. Desde allí se bifurca en ramas sensitivas que se distribuyen por el dorso del pie y la parte anterolateral del tobillo.

Causas Anatómicas del Síndrome del Nervio Peroneo Superficial

El síndrome del nervio peroneo superficial se produce cuando el nervio es comprimido o irritado en su trayecto, principalmente a nivel del tercio distal de la pierna, donde el nervio se vuelve superficial. Las causas más comunes de compresión incluyen:

• Traumatismos directos: Golpes en la parte anterolateral de la pierna pueden dañar el nervio, dado que se encuentra cerca de la piel.
  
• Tensión muscular o fascial: El atrapamiento puede ocurrir debido a la tensión excesiva de la fascia profunda, especialmente en personas que practican deportes de resistencia o actividades repetitivas que involucren el movimiento de la pierna.
• Fracturas o lesiones óseas: Fracturas de la tibia o el peroné pueden causar compresión del nervio peroneo superficial, o puede verse afectado durante la inmovilización post-traumática.
• Uso prolongado de calzado inadecuado: Zapatos que comprimen el dorso del pie pueden irritar las ramas sensitivas del nervio.

Síntomas del Síndrome del Nervio Peroneo Superficial

Este síndrome provoca tanto síntomas motores como sensitivos, que dependen de la gravedad de la compresión y la localización exacta del atrapamiento.

1. Debilidad muscular:

• Dificultad para la eversión del pie: Los músculos peroneo largo y peroneo corto son los responsables de este movimiento, y su afectación causa dificultad o debilidad en la eversión del pie (movimiento hacia afuera).
  
• Debilidad en la estabilidad lateral del tobillo: El paciente puede notar una falta de estabilidad al caminar o al realizar movimientos de lado a lado.

2. Parestesias y alteraciones sensitivas:

• Parestesias (hormigueo, entumecimiento) en la parte anterolateral de la pierna y en el dorso del pie. Esta es una queja común, especialmente con actividades físicas o después de estar de pie durante períodos prolongados.
  
• Hipoestesia o anestesia: Puede haber una reducción o pérdida completa de sensibilidad en la región inervada por el nervio, especialmente en el dorso del pie.

3. Dolor:

• El dolor puede localizarse en la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie, y generalmente empeora con actividades que tensan el nervio, como correr, caminar o estar de pie por largos períodos.
  

4. Sensibilidad a la palpación:

• El nervio peroneo superficial, al ser superficial en el tercio distal de la pierna, puede ser doloroso al palpar si está comprimido o irritado.
  

Exploración Física en el Síndrome del Nervio Peroneo Superficial

La exploración clínica se enfoca en la función sensitiva del nervio peroneo superficial, así como en su capacidad para realizar la eversión del pie. Las maniobras de exploración están dirigidas a evaluar la sensibilidad y reproducir los síntomas de compresión o estiramiento del nervio.

1. Prueba de fuerza de la eversión del pie:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo superficial inerva los músculos peroneo largo y peroneo corto, que son responsables de la eversión del pie.
  
• Justificación de la Exploración: Se pide al paciente que eversione el pie (mover el pie hacia afuera) contra resistencia. La debilidad en este movimiento indica afectación del nervio peroneo superficial.

2. Exploración de la sensibilidad:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo superficial proporciona sensibilidad a la parte distal lateral de la pierna y al dorso del pie, incluyendo los tres primeros dedos y la parte lateral del cuarto dedo.
  
• Justificación de la Exploración: Se explora la sensibilidad táctil y la discriminación de dos puntos en el dorso del pie y la parte lateral de la pierna. La hipoestesia o anestesia en esta área es indicativa de afectación sensitiva del nervio.

3. Palpación del trayecto del nervio:

• Causa Anatómica: En su trayecto superficial en la parte distal de la pierna, el nervio peroneo superficial es vulnerable a traumatismos y compresión.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación directa del nervio en la parte anterolateral de la pierna, particularmente en su salida debajo de la fascia, puede reproducir el dolor o las parestesias características del síndrome. Esto ayuda a confirmar la compresión en esa área.

4. Prueba de estiramiento del nervio peroneo superficial:

• Causa Anatómica: El estiramiento del nervio en su trayecto en la parte lateral de la pierna puede aumentar la compresión o irritación nerviosa.
  
• Justificación de la Exploración: Al realizar una inversión forzada (girar el pie hacia adentro) y flexión plantar (empujar el pie hacia abajo), se estira el nervio peroneo superficial. Si esta maniobra reproduce el dolor o las parestesias, es indicativo de atrapamiento nervioso.

5. Prueba de compresión nerviosa:

• Se aplica presión sobre la zona anterolateral de la pierna en su trayecto superficial. Esto puede reproducir parestesias o dolor si hay atrapamiento del nervio en la fascia profunda o en su salida hacia la parte superficial.
  

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El síndrome del nervio peroneo superficial se relaciona principalmente con la compresión o irritación del nervio a nivel del tercio distal de la pierna, donde se vuelve superficial. Las maniobras de exploración clínica buscan evaluar la función motora y sensitiva del nervio, mediante la eversión del pie, la evaluación de la sensibilidad en el dorso del pie y la palpación del trayecto del nervio.

1.  Debilidad en la eversión: Los músculos peroneo largo y corto, que permiten la eversión del pie, están inervados por el nervio peroneo superficial. La debilidad en este movimiento es un signo clave de compresión del nervio.
   
2. Parestesias y hipoestesia: La pérdida de sensibilidad en la parte lateral de la pierna y el dorso del pie es otro signo característico del atrapamiento del nervio. La evaluación sensitiva ayuda a delimitar el área afectada.
3. Dolor localizado y reproducido por palpación: La compresión del nervio superficial a su paso por debajo de la fascia o en su trayecto superficial se manifiesta con dolor localizado, especialmente a la palpación.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico del síndrome del nervio peroneo superficial debe diferenciarse de otras afecciones que pueden causar síntomas similares en la pierna o el pie:

1. Radiculopatía lumbar (L5):

• Similitudes: Puede causar síntomas de parestesias y debilidad en la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie.
  
• Diferencias: En la radiculopatía lumbar, los síntomas están asociados con dolor lumbar irradiado y se afectan otras raíces nerviosas, además de la distribución típica del nervio peroneo superficial.

2. Síndrome compartimental crónico de la pierna:

• Similitudes: Puede causar dolor y parestesias en la región anterolateral de la pierna, especialmente durante o después del ejercicio.
  
• Diferencias: En el síndrome compartimental, el dolor es más intenso durante el ejercicio y disminuye con el reposo, y los estudios de medición de presión en los compartimentos musculares ayudan a confirmarlo.n)

3. Neuropatía diabética:

• Similitudes: La neuropatía diabética puede causar parestesias y debilidad en las extremidades inferiores, afectando la sensibilidad en el dorso del pie, lo que podría parecer similar al síndrome del nervio peroneo superficial.
  
• Diferencias: La neuropatía diabética suele ser bilateral y simétrica, afectando varios nervios periféricos, generalmente en forma de “guante” o “calcetín”, mientras que el síndrome del nervio peroneo superficial es unilateral y se localiza en el trayecto del nervio en la pierna y el dorso del pie.

4. Compresión del nervio peroneo profundo:

• Similitudes: Tanto el nervio peroneo profundo como el superficial comparten trayectos similares en la pierna, y ambos pueden causar síntomas sensitivos en el dorso del pie.
  
• Diferencias: La compresión del nervio peroneo profundo causa alteraciones sensitivas más localizadas en el espacio interdigital entre el primer y segundo dedo, y afecta principalmente los músculos responsables de la dorsiflexión del pie, lo que puede llevar a pie caído, un signo que no está presente en la afectación aislada del nervio peroneo superficial.

5. Síndrome del túnel tarsiano:

• Similitudes: La compresión del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano también puede causar parestesias y dolor en el pie, que podrían confundirse con los síntomas del nervio peroneo superficial.
  
• Diferencias: El síndrome del túnel tarsiano afecta la parte medial del pie y la planta, en lugar del dorso del pie, y la dorsiflexión y eversión del pie generalmente no están afectadas.

Tratamiento del Síndrome del Nervio Peroneo Superficial

El tratamiento del síndrome del nervio peroneo superficial depende de la causa subyacente y la severidad de los síntomas. El objetivo principal es aliviar la compresión del nervio, mejorar la función y controlar los síntomas de dolor y parestesias.

1. Tratamiento Conservador:

• Reposo y modificación de actividades: Se recomienda evitar actividades que agraven los síntomas, como correr, estar de pie durante largos periodos o usar calzado ajustado que comprima el dorso del pie.
  
• Fisioterapia: Los ejercicios de fisioterapia incluyen estiramientos y fortalecimiento de los músculos del compartimento lateral de la pierna (peroneo largo y corto) para reducir la tensión en el nervio. La terapia manual puede ayudar a liberar cualquier tensión fascial que contribuya a la compresión.
• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Son útiles para aliviar el dolor y reducir la inflamación en fases agudas del síndrome.

2. Infiltraciones:

• Infiltraciones con corticosteroides: En casos de inflamación persistente o atrapamiento del nervio, las infiltraciones con corticosteroides en la zona de la compresión pueden reducir la inflamación y aliviar los síntomas.
  

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Descompresión quirúrgica: Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, puede ser necesario realizar una descompresión quirúrgica para liberar el nervio peroneo superficial de la fascia profunda o cualquier estructura que lo esté comprimiendo. Esta opción se reserva para casos refractarios y aquellos con deterioro funcional significativo.
  

4. Ortesis y soporte:

• En algunos casos, el uso de ortesis o plantillas personalizadas puede ayudar a mejorar la alineación del pie y reducir la presión sobre el nervio peroneo superficial, mejorando la mecánica de la marcha.
  

Conclusión General

El síndrome del nervio peroneo superficial se caracteriza por debilidad en la eversión del pie, parestesias y dolor en la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie, debido a la compresión o irritación del nervio. La exploración clínica está dirigida a evaluar la función motora y sensitiva del nervio, utilizando pruebas de fuerza para la eversión del pie, exploración de la sensibilidad en el dorso del pie y palpación directa en el trayecto del nervio.

El tratamiento generalmente es conservador, con énfasis en modificar actividades que agraven los síntomas, fisioterapia y, en algunos casos, infiltraciones o cirugía para aliviar la compresión del nervio. Un diagnóstico diferencial cuidadoso es esencial para diferenciar este síndrome de otras afecciones neurológicas o musculoesqueléticas que afectan la pierna y el pie.

El nervio peroneo profundo es una de las dos ramas terminales del nervio peroneo común. Tiene una función mixta, ya que inerva los músculos del compartimento anterior de la pierna, responsables de la dorsiflexión del pie y de la extensión de los dedos, y también proporciona sensibilidad a la parte interdigital entre el primer y segundo dedo del pie.

El nervio peroneo profundo desciende a lo largo del compartimento anterior de la pierna, pasando entre el músculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y atraviesa el tobillo pasando bajo el retináculo extensor, donde puede ser susceptible de compresión, especialmente a nivel del túnel tarsiano anterior.

Causas Anatómicas del Síndrome del Nervio Peroneo Profundo

El síndrome del nervio peroneo profundo se produce cuando este nervio es comprimido o irritado en su trayecto, especialmente en áreas donde el nervio pasa a través de estructuras rígidas, como el retináculo extensor en la parte anterior del tobillo. Las causas más comunes incluyen:

• Compresión en el túnel tarsiano anterior: El nervio peroneo profundo puede comprimirse a nivel del retináculo extensor, justo por debajo del tobillo, debido a un aumento de la presión en el compartimento anterior de la pierna.
  
• Uso de calzado ajustado: El uso de zapatos estrechos o botas apretadas puede comprimir el nervio en el dorso del pie, desencadenando los síntomas.
• Traumatismos: Un golpe directo o una lesión en el área del tobillo o pie puede dañar el nervio.
• Fracturas o esguinces: Las lesiones óseas o ligamentarias alrededor del tobillo pueden causar irritación o atrapamiento del nervio peroneo profundo.
• Síndrome compartimental: Un aumento de la presión dentro del compartimento anterior de la pierna, como ocurre durante o después de actividades físicas intensas, puede comprometer la función del nervio peroneo profundo.

Síntomas del Síndrome del Nervio Peroneo Profundo

Este síndrome puede presentar tanto síntomas motores como sensitivos, dependiendo de la severidad de la compresión y el área afectada.

1. Debilidad muscular:

• Dorsiflexión debilitada o pie caído (foot drop): El nervio peroneo profundo inerva los músculos encargados de la dorsiflexión del pie, como el tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos. La compresión del nervio puede causar debilidad en la dorsiflexión, resultando en la imposibilidad de levantar el pie y en un pie caído.
  
• Dificultad para la extensión de los dedos: Los músculos extensores de los dedos también están afectados, lo que puede dificultar la extensión de los dedos del pie.

2. Parestesias y alteraciones sensitivas:

• Parestesias (hormigueo, entumecimiento) en el espacio interdigital entre el primer y segundo dedo del pie, que es la única área sensitiva inervada por el nervio peroneo profundo. Esta es una queja típica en los pacientes con compresión nerviosa.
  
• Hipoestesia o anestesia: Reducción o pérdida de la sensibilidad en la mencionada zona interdigital.

3. Dolor:

• El dolor se localiza en la parte anterior del tobillo y el dorso del pie, y puede irradiarse hacia la región anterolateral de la pierna, dependiendo del nivel de compresión del nervio.
  

4. Sensibilidad a la palpación:

• Dolor al palpar sobre el retináculo extensor en la parte anterior del tobillo o a lo largo del trayecto del nervio en la pierna. En algunos casos, se puede palpar un engrosamiento del nervio si existe atrapamiento crónico.
  

Exploración Física en el Síndrome del Nervio Peroneo Profundo

La exploración clínica en el síndrome del nervio peroneo profundo busca evaluar la función motora y sensitiva del nervio, así como reproducir los síntomas mediante maniobras que aumenten la compresión o la tensión sobre el nervio.

1. Prueba de fuerza de la dorsiflexión del pie:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo profundo inerva los músculos que permiten la dorsiflexión del pie, incluidos el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo.
  
• Justificación de la Exploración: Se pide al paciente que realice una dorsiflexión contra resistencia (levantar el pie hacia arriba). La debilidad en este movimiento es un signo característico de afectación del nervio peroneo profundo.

2. Prueba de la extensión de los dedos:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo profundo también inerva los músculos extensores de los dedos.
  
• Justificación de la Exploración: Se le pide al paciente que extienda los dedos del pie (levantar los dedos hacia arriba) contra resistencia. La debilidad en este movimiento sugiere afectación motora del nervio peroneo profundo.

3. Exploración de la sensibilidad:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo profundo proporciona sensibilidad exclusivamente al espacio interdigital entre el primer y segundo dedo.
  
• Justificación de la Exploración: Se evalúa la sensibilidad táctil en el espacio interdigital entre los dos primeros dedos del pie. La hipoestesia o anestesia en esta área indica compresión del nervio.

4. Palpación del trayecto del nervio:

• Causa Anatómica: El nervio peroneo profundo pasa por debajo del retináculo extensor en la parte anterior del tobillo, donde puede ser comprimido.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación directa del nervio sobre el retináculo extensor o en la parte anterior del tobillo puede reproducir el dolor o las parestesias características del síndrome.

5. Prueba de estiramiento del nervio peroneo profundo:

• Causa Anatómica: Estirar el nervio al aumentar la flexión plantar del pie puede agravar la compresión o irritación del nervio.
  
• Justificación de la Exploración: Al realizar una flexión plantar forzada (empujar el pie hacia abajo) y inversión del pie, se puede aumentar la tensión sobre el nervio. Si esta maniobra reproduce los síntomas, sugiere atrapamiento del nervio peroneo profundo.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El síndrome del nervio peroneo profundo se debe a la compresión o irritación del nervio, típicamente en el túnel tarsiano anterior, justo debajo del retináculo extensor en la parte anterior del tobillo. Las maniobras de exploración clínica buscan reproducir los síntomas mediante la compresión del nervio o la evaluación de su función motora y sensitiva.

1.  Debilidad en la dorsiflexión: La dorsiflexión es el principal movimiento afectado por la compresión del nervio peroneo profundo, lo que puede resultar en un pie caído y dificultad para caminar.
   
2. Parestesias y hipoestesia: La pérdida sensitiva en el espacio interdigital entre el primer y segundo dedo es una característica clave del síndrome.
3. Dolor en la región anterior del tobillo: La palpación de la región donde el nervio cruza el retináculo extensor puede ayudar a localizar la compresión.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico del síndrome del nervio peroneo profundo debe diferenciarse de otras causas de debilidad en el pie y alteraciones sensitivas, tales como:

1. Radiculopatía lumbar (L5):

• Similitudes: La compresión de la raíz nerviosa L5 puede causar debilidad en la dorsiflexión del pie y parestesias en el dorso del pie, similares al síndrome del nervio peroneo profundo.
  
• Diferencias: En una radiculopatía lumbar, los síntomas suelen incluir dolor irradiado desde la columna lumbar, con una distribución de dolor más extensa. Además, puede haber otros déficits neurológicos como alteración de los reflejos.

2. Síndrome compartimental anterior:

• Similitudes: El síndrome compartimental anterior puede causar dolor, parestesias y debilidad en los músculos del compartimento anterior de la pierna, especialmente durante o después de actividades físicas como correr. Los síntomas pueden incluir debilidad en la dorsiflexión del pie, similar al síndrome del nervio peroneo profundo.
  
• Diferencias: En el síndrome compartimental, el dolor suele estar más relacionado con la actividad física y el aumento de presión en el compartimento muscular, que mejora con el reposo. Además, el dolor y la tensión muscular son prominentes, y las pruebas de medición de presión dentro del compartimento ayudan a confirmar el diagnóstico.

3. Lesión del nervio peroneo común:

• Similitudes: La compresión o lesión del nervio peroneo común también puede afectar la dorsiflexión del pie y causar parestesias en el dorso del pie.
  
• Diferencias: A diferencia del síndrome del nervio peroneo profundo, la lesión del nervio peroneo común afecta tanto el nervio peroneo superficial (eversión del pie y sensibilidad en la parte lateral del pie) como el nervio peroneo profundo (dorsiflexión y sensibilidad entre los dos primeros dedos). Además, la compresión del nervio peroneo común suele ocurrir en el cuello del peroné.

4. Compresión del nervio tibial anterior en el túnel tarsiano:

• Similitudes: La compresión del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano posterior puede causar dolor irradiado al pie y parestesias, lo que puede parecerse a la compresión del nervio peroneo profundo.
  
• Diferencias: El síndrome del túnel tarsiano afecta la parte medial del pie y la planta, en lugar de la región interdigital entre los dos primeros dedos, y afecta principalmente el nervio tibial, no el peroneo profundo.

5. Neuropatía diabética:

• Similitudes: Los pacientes con neuropatía diabética pueden experimentar parestesias y dolor en el pie, similar al síndrome del nervio peroneo profundo.
  
• Diferencias: La neuropatía diabética es típicamente bilateral y afecta múltiples nervios periféricos, con síntomas que se extienden en forma de “calcetín” a ambas piernas y pies. No afecta solo el nervio peroneo profundo y no suele causar debilidad aislada de la dorsiflexión del pie.

Tratamiento del Síndrome del Nervio Peroneo Profundo

El tratamiento del síndrome del nervio peroneo profundo está orientado a aliviar la compresión del nervio, restaurar la función motora y reducir los síntomas sensitivos.

1. Tratamiento Conservador:

• Reposo y modificación de actividades: Se recomienda evitar actividades que agraven los síntomas, como el uso de calzado apretado, caminar largas distancias o estar en cuclillas. Se aconseja usar zapatos más anchos o cómodos que no compriman el nervio.
  
• Fisioterapia: La fisioterapia ayuda a fortalecer los músculos dorsiflexores y extensores de los dedos para mejorar la función. Los ejercicios de movilización del nervio pueden aliviar la compresión. Además, los estiramientos de los músculos del compartimento anterior de la pierna pueden ser útiles para reducir la tensión sobre el nervio.
• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Los AINEs ayudan a reducir la inflamación y aliviar el dolor, especialmente en fases agudas del síndrome.

2. Infiltraciones:

• Infiltraciones con corticosteroides: En casos de compresión persistente o atrapamiento del nervio, las infiltraciones con corticosteroides en el área del retináculo extensor pueden reducir la inflamación y aliviar la compresión.
  

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Descompresión quirúrgica: Si el tratamiento conservador no logra mejorar los síntomas, puede estar indicada una descompresión quirúrgica del nervio peroneo profundo a nivel del retináculo extensor. Esta cirugía puede liberar el nervio de las estructuras que lo están comprimiendo y restaurar la función normal del pie.
  

4. Ortesis y soporte:

• El uso de órtesis puede ser útil en casos de pie caído, proporcionando soporte al pie durante la marcha y ayudando a mejorar la alineación del pie para evitar caídas o arrastrar el pie al caminar.
  

Conclusión General

El síndrome del nervio peroneo profundo se caracteriza por debilidad en la dorsiflexión del pie (causando un pie caído en casos severos), junto con parestesias y pérdida sensitiva en la región interdigital entre el primer y segundo dedo del pie. La compresión del nervio generalmente ocurre en el túnel tarsiano anterior bajo el retináculo extensor en el tobillo.

El tratamiento puede comenzar con medidas conservadoras, como fisioterapia, modificación de actividades y infiltraciones. En casos más severos o refractarios al tratamiento conservador, puede requerirse una descompresión quirúrgica del nervio. El diagnóstico diferencial con otras neuropatías y radiculopatías es fundamental para asegurar un manejo adecuado del síndrome del nervio peroneo profundo.

N. sural

El nervio sural es un nervio puramente sensitivo que se forma por la unión de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo común en la parte posterior de la pierna. Este nervio inerva la piel de la parte posterolateral de la pierna y el borde lateral del pie, extendiéndose hacia el quinto dedo del pie.

El nervio sural desciende por la parte posterior de la pierna, a lo largo del músculo gastrocnemio, y luego discurre lateralmente hacia el tobillo, rodeando el maléolo lateral, antes de continuar hacia la cara lateral del pie. Debido a su curso superficial en algunos tramos, es vulnerable a traumatismos y compresiones.

Causas Anatómicas del Síndrome del Nervio Sural

El síndrome del nervio sural ocurre cuando este nervio es comprimido o irritado, generalmente debido a su posición superficial en ciertas áreas. Las causas más comunes de compresión o irritación incluyen:

• Traumatismos directos: Golpes o lesiones en la parte posterior de la pierna o alrededor del tobillo pueden lesionar o irritar el nervio.
  
• Lesiones quirúrgicas: Durante cirugías que involucran el tendón de Aquiles, el nervio sural puede dañarse accidentalmente.
• Compresión por calzado ajustado: Botas o calzado que comprimen el borde lateral del pie o el tobillo pueden irritar el nervio.
• Lesiones deportivas: Actividades como el running pueden sobrecargar la pierna, causando inflamación o atrapamiento del nervio.
• Neuromas: Engrosamientos o fibrosis alrededor del nervio por lesiones repetitivas o cicatrización pueden causar atrapamiento nervioso.

Síntomas del Síndrome del Nervio Sural

El síndrome del nervio sural se caracteriza por síntomas puramente sensitivos, ya que este nervio no tiene una función motora. Los síntomas incluyen:

1. Dolor en la región posterolateral de la pierna y el pie:

• El dolor puede extenderse a lo largo del trayecto del nervio, particularmente en la región posterior del tobillo y el borde lateral del pie.
  

2. Parestesias:

• Los pacientes suelen describir hormigueo, entumecimiento o sensaciones anormales en la cara lateral del pie, incluyendo el quinto dedo, y en la parte lateral de la pierna.
  

3. Hipoestesia o anestesia:

• Puede haber una disminución de la sensibilidad (hipoestesia) o pérdida completa de la sensibilidad (anestesia) en la zona inervada por el nervio sural.
  

4. Sensibilidad aumentada:

• El nervio puede ser sensible a la palpación a lo largo de su trayecto, especialmente en la región posterior del tobillo y el borde lateral del pie.
  

Exploración Física en el Síndrome del Nervio Sural

La exploración clínica se enfoca en evaluar los síntomas sensitivos y reproducir el dolor o las parestesias mediante maniobras que puedan aumentar la compresión del nervio.

1. Palpación del trayecto del nervio sural:

• Causa Anatómica: El nervio sural es superficial a lo largo de gran parte de su trayecto, por lo que es fácil de palpar.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación a lo largo del trayecto del nervio, especialmente en la región posterior del tobillo y el borde lateral del pie, puede reproducir los síntomas de dolor o parestesias si hay compresión o irritación del nervio.

2. Prueba de Tinel:

• Causa Anatómica: El nervio sural es fácilmente accesible en la parte posterior de la pierna y el borde lateral del pie.
  
• Justificación de la Exploración: Al golpear suavemente el trayecto del nervio, especialmente cerca del tobillo, se pueden provocar sensaciones de hormigueo o dolor que se irradian a lo largo del trayecto del nervio, lo que indica una irritación o compresión.

3. Prueba de sensibilidad:

• Causa Anatómica: El nervio sural proporciona sensibilidad a la piel del borde lateral del pie y del quinto dedo, así como a la parte posterolateral de la pierna.
  
• Justificación de la Exploración: Se debe evaluar la sensibilidad táctil y la discriminación en la parte lateral del pie y el quinto dedo. La hipoestesia o anestesia en esta área sugiere afectación del nervio sural.

4. Prueba de estiramiento del nervio sural:

• Causa Anatómica: El nervio puede estirarse en ciertas posiciones, especialmente con la flexión plantar del pie.
  
• Justificación de la Exploración: Al realizar una flexión plantar forzada y inversión del pie, se estira el nervio sural, lo que puede reproducir el dolor o las parestesias, sugiriendo compresión o atrapamiento.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El síndrome del nervio sural está relacionado con la compresión o irritación del nervio en su trayecto superficial a lo largo de la pierna y el pie. La exploración física busca reproducir el dolor o las alteraciones sensitivas a través de la palpación directa, pruebas de estiramiento y la prueba de Tinel.

1.  Dolor y parestesias localizadas: La compresión del nervio se manifiesta típicamente con dolor localizado a lo largo del trayecto del nervio y parestesias en la cara lateral del pie.
   
2. Hipoestesia y anestesia: La pérdida de sensibilidad es común en la región lateral del pie y el quinto dedo.
3. Reproducción de síntomas mediante maniobras: Las pruebas de estiramiento y palpación son útiles para localizar la compresión o irritación del nervio.

Diagnóstico Diferencial

El síndrome del nervio sural debe diferenciarse de otras condiciones que pueden causar dolor y alteraciones sensitivas en la pierna y el pie:

1. Radiculopatía lumbar (S1):

• Similitudes: La radiculopatía S1 puede causar dolor y parestesias en la parte posterior de la pierna y el borde lateral del pie, similar al síndrome del nervio sural.
  
• Diferencias: En una radiculopatía, los síntomas suelen estar asociados con dolor lumbar irradiado y puede haber debilidad motora en los músculos inervados por la raíz S1, así como alteración de los reflejos en el tendón de Aquiles.

2. Neuropatía diabética:

• Similitudes: La neuropatía diabética puede causar parestesias y alteraciones sensitivas en los pies.
  
• Diferencias: La neuropatía diabética es generalmente bilateral y afecta múltiples nervios, mientras que el síndrome del nervio sural es unilateral y está limitado a su trayecto.

3. Tendinopatía del tendón de Aquiles:

• Similitudes: El dolor en la región posterior de la pierna puede confundirse con una tendinopatía de Aquiles.
  
• Diferencias: La tendinopatía de Aquiles afecta principalmente el tendón de Aquiles, con dolor localizado en el tendón, y no presenta las alteraciones sensitivas características del síndrome del nervio sural.

4. Compresión del nervio peroneo superficial:

• Similitudes: La compresión del nervio peroneo superficial también puede causar dolor y alteraciones sensitivas en la parte lateral de la pierna y el pie.
  
• Diferencias: El nervio peroneo superficial afecta la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie, mientras que el nervio sural inerva la parte posterolateral de la pierna y el borde lateral del pie.

Tratamiento del Síndrome del Nervio Sural

El tratamiento del síndrome del nervio sural se enfoca en aliviar la compresión del nervio y reducir los síntomas de dolor y parestesias.

1. Tratamiento Conservador:

• Reposo y modificación de actividades: Se recomienda evitar actividades que compriman el nervio, como usar calzado ajustado o realizar deportes que sobrecarguen el área.
  
• Fisioterapia: Los ejercicios de estiramiento y masajes suaves pueden ayudar a reducir la tensión sobre el nervio. La terapia manual también puede ser útil para mejorar la movilidad de la pierna y el tobillo.
• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Se utilizan para controlar el dolor y reducir la inflamación alrededor del nervio.

2. Infiltraciones

• Infiltraciones con corticosteroides: Si el tratamiento conservador no alivia los síntomas, se pueden realizar infiltraciones de corticosteroides en la zona afectada para reducir la inflamación y aliviar la compresión del nervio sural. Esta opción es útil en casos donde la inflamación de los tejidos adyacentes es la causa principal del atrapamiento.
  

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Descompresión quirúrgica: En casos graves o refractarios al tratamiento conservador, puede ser necesaria la cirugía para liberar el nervio sural de las estructuras que lo comprimen. Esto incluye la eliminación de fibrosis, tejido cicatricial o neuromas que estén comprimiendo el nervio.
  
• Neurolisis: Esta técnica quirúrgica implica liberar el nervio de tejido cicatricial o fibrosis que lo rodea, restaurando su funcionalidad y aliviando los síntomas.

4. Ortesis y soporte:

• En algunos casos, el uso de ortesis o calzado especializado puede ser necesario para aliviar la presión sobre el nervio sural y evitar la compresión durante las actividades diarias. El objetivo es proteger el nervio y reducir la sobrecarga mecánica en el área afectada.
  

Conclusión General

El síndrome del nervio sural es una neuropatía sensitiva que se manifiesta con dolor, parestesias y alteraciones de la sensibilidad en la cara posterolateral de la pierna y el borde lateral del pie, debido a la compresión o irritación del nervio sural. El diagnóstico se basa en la exploración física, con énfasis en la palpación directa, la prueba de Tinel y la evaluación de la sensibilidad.

El tratamiento inicial suele ser conservador, con reposo, modificación de actividades, fisioterapia y AINEs, mientras que las infiltraciones de corticosteroides y la cirugía se reservan para los casos más graves o persistentes. Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otras afecciones que afecten la sensibilidad y el dolor en la pierna y el pie, como la radiculopatía lumbar, la neuropatía diabética o la compresión de otros nervios periféricos.

Neuroma de Morton

El neuroma de Morton es una neuropatía dolorosa caracterizada por el engrosamiento del tejido que rodea uno de los nervios plantares, generalmente entre el tercer y cuarto metatarsiano del pie. Aunque comúnmente se refiere como un neuroma, es más un proceso degenerativo del nervio que un verdadero tumor.

El neuroma de Morton suele estar asociado a irritación crónica del nervio digital plantar, lo que provoca inflamación y fibrosis alrededor del nervio, causando dolor, parestesias y, en algunos casos, discapacidad funcional.

Causas Anatómicas del Neuroma de Morton

El neuroma de Morton surge de la compresión crónica del nervio interdigital plantar, el cual discurre entre los huesos metatarsianos del pie. El espacio entre estos huesos es pequeño, por lo que cualquier factor que aumente la presión en esta área puede causar irritación y engrosamiento del nervio. Las causas más comunes incluyen:

• Uso de calzado estrecho: Zapatos ajustados, especialmente de punta angosta o tacones altos, comprimen el antepié y aumentan la presión en los espacios interdigitales.
  
• Sobrecarga mecánica: Actividades que implican mucha presión sobre el antepié, como correr, bailar o caminar durante períodos prolongados, pueden irritar el nervio plantar interdigital.
• Deformidades del pie: Condiciones como los pies planos, el hallux valgus (juanete), o dedos en martillo pueden alterar la biomecánica del pie, aumentando la presión sobre los nervios interdigitales.
• Traumatismos repetidos: Lesiones crónicas o microtraumatismos repetitivos en la planta del pie, como en deportistas o personas que caminan largas distancias, pueden dañar el nervio.

Síntomas del Neuroma de Morton

Los síntomas del neuroma de Morton son predominantemente sensitivos, ya que el nervio afectado es puramente sensorial. Los síntomas más característicos incluyen:

1. Dolor en la región del antepié:

• Los pacientes suelen describir dolor agudo o urente en la base de los dedos del pie, especialmente entre el tercer y cuarto metatarsiano.
  
• El dolor puede irradiarse hacia los dedos, y suele aumentar con la deambulación o el uso de zapatos estrechos, mientras que mejora al quitarse los zapatos o masajear el pie.

2. Parestesias:

• Hormigueo, adormecimiento o sensaciones de acorchamiento en los dedos, especialmente en el tercer y cuarto dedos del pie.
  
• A veces, los pacientes sienten como si tuvieran una piedra dentro del zapato o una sensación de cuerpo extraño en el antepié.

3. Hipoestesia:

• Reducción de la sensibilidad en los dedos adyacentes al nervio afectado, especialmente entre los dedos tercero y cuarto.
  

4. Sensación de chasquido o click:

• Algunos pacientes refieren sentir un chasquido o “click” en el pie al caminar, debido al desplazamiento del nervio engrosado entre los metatarsianos.
  

Exploración Física en el Neuroma de Morton

La exploración clínica se centra en la identificación de los puntos dolorosos, la reproducción de los síntomas mediante la palpación y el uso de maniobras específicas que aumenten la compresión del nervio interdigital.

1. Palpación del espacio entre los metatarsianos:

• Causa Anatómica: El nervio interdigital se encuentra comprimido entre los huesos metatarsianos.
  
• Justificación de la Exploración: La palpación directa entre el tercer y cuarto metatarsiano puede reproducir el dolor, y a menudo el paciente puede sentir un chasquido o dolor agudo durante la exploración.

2. Prueba de Mulder:

• Causa Anatómica: Al comprimir lateralmente los metatarsianos, se acentúa la compresión del nervio interdigital.
  
• Justificación de la Exploración: Al apretar el antepié desde los lados (compresión lateral), se reproduce el dolor característico y en algunos casos se puede sentir o escuchar un click (signo de Mulder), que indica la presencia del neuroma.

3. Evaluación de la sensibilidad:

• Causa Anatómica: El neuroma de Morton afecta el nervio interdigital, que inerva los dedos afectados.
  
• Justificación de la Exploración: Se evalúa la sensibilidad táctil y la discriminación de dos puntos en los dedos adyacentes al neuroma. La presencia de hipoestesia o anestesia en los espacios interdigitales es un signo de afectación nerviosa.

4. Prueba de hiperextensión de los dedos:

• Causa Anatómica: La hiperextensión de los dedos puede estirar el nervio comprimido y reproducir los síntomas.
  
• Justificación de la Exploración: Se hiperextienden los dedos del pie hacia arriba, lo que puede aumentar la presión sobre el nervio afectado y desencadenar el dolor o las parestesias.

Relación Entre Síntomas, Exploración y Causas Anatómicas

El neuroma de Morton está relacionado con la compresión del nervio interdigital plantar entre los huesos metatarsianos, lo que provoca dolor y parestesias en el antepié y los dedos. Las pruebas de exploración clínica están diseñadas para reproducir estos síntomas mediante la compresión directa y el movimiento de los huesos metatarsianos.

1.  Dolor y parestesias en la base de los dedos: La compresión del nervio interdigital provoca dolor en la región del antepié, que se irradia hacia los dedos adyacentes.
   
2. Reproducción del dolor con la palpación: La palpación y las pruebas de compresión lateral reproducen el dolor al aumentar la presión sobre el nervio comprimido.
3. Disminución de la sensibilidad: La afectación del nervio provoca una reducción de la sensibilidad en los dedos adyacentes.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico del neuroma de Morton debe diferenciarse de otras causas de dolor en el antepié y en los dedos, tales como:

1. Metatarsalgia:

• Similitudes: Causa dolor en el antepié, que aumenta con la deambulación y mejora con el reposo.
  
• Diferencias: La metatarsalgia está más relacionada con la sobrecarga mecánica de las cabezas metatarsianas, sin las características parestesias o el signo de Mulder presentes en el neuroma de Morton.

2. Artritis de los dedos o articulaciones metatarsofalángicas:

• Similitudes: El dolor articular en los dedos puede confundirse con el dolor del neuroma.
  
• Diferencias: La artritis afecta principalmente las articulaciones, con signos de inflamación (edema, enrojecimiento), y no presenta el patrón de parestesias ni el signo de Mulder.

3. Fracturas por estrés:

• Similitudes: Las fracturas por estrés de los metatarsianos pueden causar dolor localizado en el antepié.
  
• Diferencias: Las fracturas por estrés suelen tener un dolor localizado en el hueso afectado y carecen de las parestesias o sensación de cuerpo extraño características del neuroma de Morton.

4. Compresión del nervio plantar lateral o medial:

• Similitudes: La compresión de otros nervios en el pie puede causar síntomas similares de dolor y parestesias.
  
• Diferencias: La localización del dolor en la parte interna o externa del pie ayuda a diferenciar estas neuropatías del neuroma de Morton, que afecta específicamente el espacio interdigital entre el tercer y cuarto metatarsiano.

Tratamiento del Neuroma de Morton

El tratamiento del neuroma de Morton puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de los síntomas y la respuesta a las terapias iniciales.

1. Tratamiento Conservador:

• Modificación del calzado: Se recomienda el uso de zapatos anchos con una puntera espaciosa para reducir la presión sobre el antepié. También se pueden usar plantillas ortopédicas o almohadillas metatarsianas para redistribuir la presión y reducir la compresión del nervio.
  
• Analgésicos y antiinflamatorios: Los AINEs ayudan a controlar el dolor y reducir la inflamación en la fase aguda.
• Fisioterapia: Se pueden realizar masajes y ejercicios de estiramiento para aliviar la presión sobre el nervio y mejorar la flexibilidad del pie.

2. Infiltraciones con corticosteroides

• Infiltraciones con corticosteroides: Estas inyecciones reducen la inflamación alrededor del nervio afectado, lo que puede proporcionar alivio temporal o duradero del dolor. Se utilizan especialmente en pacientes con síntomas moderados a severos que no responden a los tratamientos conservadores.
  

3. Tratamiento Quirúrgico:

• Neurectomía: Si el tratamiento conservador no es eficaz, la cirugía puede ser necesaria. La neurectomía consiste en la extirpación del neuroma (el nervio afectado y engrosado), aliviando la compresión y eliminando el dolor. Si bien la cirugía puede resolver los síntomas de dolor, puede ocasionar una anestesia permanente en el área de los dedos afectados, ya que se elimina parte del nervio sensitivo.
  
• Liberación del ligamento intermetatarsiano: En lugar de extirpar el nervio, algunos cirujanos optan por liberar el ligamento que comprime el nervio interdigital, lo que reduce la presión sobre el nervio sin extirparlo.

Conclusión General

El neuroma de Morton es una neuropatía sensitiva que afecta el nervio interdigital plantar entre el tercer y cuarto metatarsiano, caracterizada por dolor en el antepié, parestesias, y una sensación de cuerpo extraño en el pie. La exploración clínica busca reproducir el dolor mediante maniobras como la prueba de Mulder y la palpación de los espacios interdigitales.

El tratamiento inicial se basa en medidas conservadoras como la modificación del calzado, uso de plantillas ortopédicas, AINEs y, en algunos casos, infiltraciones de corticosteroides. En casos refractarios, el tratamiento quirúrgico mediante neurectomía o liberación ligamentaria puede ser necesario para aliviar la compresión del nervio y resolver los síntomas.

Es fundamental diferenciar el neuroma de Morton de otras causas de dolor en el antepié, como la metatarsalgia, artritis o fracturas por estrés, para asegurar un tratamiento adecuado y eficaz.