RESUMEN TEMA 10

TEMA 10 FRACTURAS DEL NIÑO- RESUMEN

1. Peculiaridades del Hueso Infantil y Fracturas en Niños

• Aspectos Fisiológicos:

• Los huesos de los niños presentan una mayor vascularización que los de los adultos, lo que favorece un crecimiento y remodelación ósea rápidos. Esto se traduce en una consolidación más acelerada de las fracturas y, por tanto, en períodos de inmovilización más cortos.

• El hueso infantil tiene una elasticidad más baja que el del adulto, lo que le permite absorber más energía antes de fracturarse. Sin embargo, esto también implica una mayor susceptibilidad a sufrir deformaciones plásticas si la fuerza traumática es prolongada pero no demasiado intensa.

• Debido a la plasticidad ósea, en algunos casos es posible que fracturas que inicialmente no están bien alineadas se corrijan de forma espontánea con el crecimiento, especialmente si la deformidad es angular.

• Características Biomecánicas:

• El hueso de los niños, al ser más flexible, puede sufrir deformaciones elásticas antes de fracturarse, lo que da lugar a tipos de fracturas específicas de la infancia, como las fracturas en tallo verde y las fracturas en rodete o torus.

• Los ligamentos de los niños son más resistentes que los cartílagos de crecimiento (fisis), lo que significa que ante un trauma es más probable que se dañe el cartílago que el ligamento. Esto hace que las lesiones fisarias sean una preocupación importante en pediatría.

2. Clasificación de Salter y Harris para Fracturas Fisarias

• Importancia de las Fracturas Fisarias:

• Las fracturas que involucran la fisis representan entre el 15% y el 28% de las fracturas en niños. Estas lesiones son especialmente significativas debido a que una afectación de la fisis puede alterar el crecimiento del hueso, produciendo deformidades angulares y acortamientos.

• La clasificación de Salter y Harris describe los diferentes tipos de fracturas que involucran la fisis, desde el tipo I (simple separación de la fisis) hasta el tipo V (aplastamiento de la fisis), con implicaciones clínicas y terapéuticas que varían según la gravedad del daño.

3. Epidemiología de las Fracturas en Niños

• Localización de las Fracturas:

• La fractura más común en los niños es la fractura distal de radio, especialmente entre los 6 y 11 años, que suele ser consecuencia de caídas con apoyo sobre la mano.

• Antes de los 6 años, las fracturas del codo (condíleas y supracondíleas) son las más frecuentes debido a la inmadurez de las articulaciones y la alta incidencia de caídas.

• Un pequeño porcentaje de fracturas son abiertas (3%) o se presentan en el contexto de politraumatismos (4%), lo cual aumenta la complejidad del manejo y el riesgo de complicaciones.

4. Principios del Manejo de las Fracturas Pediátricas

• Manejo Conservador:

• Se prefiere el manejo conservador en muchas fracturas pediátricas debido a la rápida capacidad de remodelación del hueso infantil. Los objetivos del tratamiento incluyen:

• Consolidación rápida: Aprovechando la capacidad de regeneración del hueso infantil, la curación se busca en un tiempo más corto que en adultos.

• Evitar desplazamientos de los fragmentos: La inmovilización con yeso o férulas es fundamental para mantener los fragmentos en posición.

• Preservar la fisis: Es crucial evitar lesiones que puedan alterar el crecimiento normal.

• Ventajas del Manejo Conservador:

• La presencia de un periostio grueso en los niños facilita la estabilización de las fracturas, lo que permite una buena respuesta a las inmovilizaciones.

• Las fracturas desplazadas pueden remodelarse con el tiempo, especialmente en pacientes más jóvenes.

• Desventajas:

• La inmovilización conservadora no siempre proporciona una fijación rígida, lo que puede llevar a consolidaciones viciosas.

• Se requiere una vigilancia estrecha para detectar complicaciones como los síndromes compartimentales, que aunque son raros (1% de los casos), son graves y requieren un manejo urgente.

• Los yesos, aunque efectivos, pueden ser incómodos y requieren cambios más frecuentes que en adultos, además de prolongar la estancia hospitalaria en algunos casos.

• Manejo de Fracturas Específicas:

• Fracturas en Torus (Rodete):

• Estas fracturas se producen por una compresión axial del hueso, generalmente tras una caída, y afectan la unión metafisodiafisaria. Son comunes en el tercio distal del radio y proximal del húmero.

• La presentación clínica incluye dolor y leve impotencia funcional, pero no hay deformidad visible, ya que no hay desplazamiento entre los fragmentos.

• Tratamiento: La inmovilización con yeso durante 2 a 3 semanas suele ser suficiente, ya que estas fracturas no requieren reducción.

• Fracturas en Tallo Verde:

• Se producen en huesos diafisarios finos con corticales delgadas, como el radio, el cúbito y la clavícula. Estas fracturas presentan una deformidad significativa, ya que solo una de las corticales se fractura.

• Tratamiento: Implica realizar una reducción cerrada, convirtiendo la fractura incompleta en una completa para restablecer la alineación. Esto se logra aumentando la curvatura de la fractura hasta escuchar un crujido que indica la ruptura de la cortical intacta.

• Posteriormente, se inmoviliza con yeso durante 4 a 6 semanas para garantizar la correcta consolidación.

5. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

• Indicaciones Absolutas:

• Fracturas que comprometen la articulación, especialmente si hay desplazamiento, ya que requieren una reducción anatómica para prevenir la artrosis precoz.

• Fracturas fisarias con afectación de la articulación.

• Indicaciones Relativas:

• Situaciones donde el tratamiento conservador no es factible, como en pacientes politraumatizados que necesitan cuidados intensivos, o en casos de fracturas complejas con interposición de tejidos blandos en el foco de la fractura.

• Otras indicaciones incluyen fracturas en pacientes con anomalías óseas congénitas y en casos en los que el tratamiento quirúrgico ofrece una clara ventaja sobre el conservador.

• Alternativas de Osteosíntesis:

• Agujas de Kirschner: Utilizadas para la fijación de fracturas en áreas cercanas a la fisis, debido a su menor impacto en el crecimiento óseo.

• Tornillos y Placas: Indicados en fracturas desplazadas o que requieren una mayor estabilidad, como las fracturas articulares.

• Clavos Endomedulares y Clavos Flexibles: Preferidos en fracturas diafisarias largas, como las del fémur, debido a su capacidad de estabilizar sin comprometer el periostio.

• Fijación Externa: Utilizada en fracturas abiertas y politraumatismos, permitiendo un manejo más seguro de los tejidos blandos.

6. Complicaciones de las Fracturas en Niños

• Detención del Crecimiento: Puede ser parcial o total, dependiendo de la extensión del daño a la fisis. Esto puede resultar en discrepancias en la longitud de las extremidades y deformidades angulares.

• Necrosis Avascular: Es una complicación grave, especialmente en fracturas que comprometen la irrigación sanguínea de la epífisis, como las fracturas de la cabeza femoral.

• Consolidación Viciosa: Puede ocurrir si la fractura no se reduce adecuadamente, llevando a deformidades que podrían requerir corrección quirúrgica en etapas posteriores.

• Artrosis Precoz: Ocurre cuando las fracturas articulares no se reducen anatómicamente, llevando a una degeneración temprana de la articulación afectada.

7. Pronóstico de las Fracturas Pediátricas

• Factores que Influyen en el Pronóstico:

• Integridad del Riego Sanguíneo Epifisiario: Es crucial para la recuperación de las fracturas que afectan la epífisis. La interrupción de la circulación sanguínea puede llevar a complicaciones como la necrosis avascular, que afecta la viabilidad del tejido óseo y la recuperación funcional.

• Método de Reducción: La elección entre reducción cerrada y abierta puede influir en el resultado final. Una reducción anatómica precisa es fundamental para evitar complicaciones como la artrosis precoz y la consolidación viciosa.

• Comunicación con el Medio Ambiente: Las fracturas abiertas, debido a la exposición del hueso al ambiente externo, tienen un mayor riesgo de infección. El manejo adecuado de estas fracturas con debridamiento, antibióticos y estabilización es vital para evitar complicaciones severas.

8. Tipos de Fracturas en Niños y su Manejo Detallado

• Fracturas Fisarias:

• Las fracturas que comprometen el cartílago de crecimiento (fisis) son emergencias ortopédicas debido al riesgo de afectación del crecimiento. La reducción de estas fracturas debe ser precisa y realizada con máxima suavidad para evitar dañar la fisis.

• Tratamiento: La mayoría de las fracturas fisarias pueden manejarse con reducción cerrada, pero si existe desplazamiento significativo o daño articular, puede ser necesaria una reducción abierta.

• Complicaciones: Entre las complicaciones se incluyen la detención parcial o total del crecimiento y la artrosis precoz si la fractura no se reduce de manera anatómica.

• Fracturas en Tallo Verde:

• Son características de la infancia y se producen cuando la fractura afecta solo una parte de la cortical del hueso, quedando el otro lado intacto. Esto se debe a la flexibilidad del periostio en los niños.

• Tratamiento: Se realiza la reducción forzando la curvatura de la fractura para romper la cortical restante y permitir la alineación adecuada de los fragmentos. Posteriormente, se coloca un yeso para inmovilizar la zona durante 4 a 6 semanas.

• Fracturas en Rodete (Torus):

• Se producen por una compresión axial del hueso, generando una protuberancia o abultamiento en la zona de la metáfisis, generalmente en el radio distal.

• Tratamiento: Dado que no hay desplazamiento de los fragmentos, el manejo es simple, requiriendo solo inmovilización con yeso por 2 a 3 semanas para aliviar el dolor y permitir la consolidación.

• Deformidades Plásticas:

• Las deformidades plásticas consisten en la curvatura de un hueso sin una fractura visible, comúnmente en el cúbito y el radio. Esto puede ocurrir cuando la fuerza traumática es continua pero no suficiente para romper la estructura ósea.

• Tratamiento: Si la deformidad es significativa, se realiza una reducción mediante técnicas que permiten restaurar la alineación del hueso, seguido de la inmovilización.

9. Alternativas de Osteosíntesis en Fracturas Pediátricas

• Agujas de Kirschner (K-Wires):

• Son ideales para la fijación de fracturas cerca de la fisis, ya que minimizan el daño y permiten una corrección anatómica con un impacto limitado en el cartílago de crecimiento.

• Se utilizan comúnmente en fracturas supracondíleas del húmero y en las fracturas de radio distal.

• Clavos Flexibles:

• Los clavos elásticos intramedulares son muy utilizados en fracturas diafisarias de huesos largos (como el fémur y el cúbito). Ofrecen una estabilización interna con menor daño al periostio y permiten una rápida recuperación funcional.

• Fijación Externa:

• Indicado en fracturas abiertas con daño de tejidos blandos significativo y en politraumatismos. Este método facilita el manejo de las heridas y reduce el riesgo de infección al evitar la colocación de materiales de osteosíntesis en contacto directo con el foco de fractura.

• Tornillos y Placas:

• Se reservan para fracturas articulares o aquellas que requieren una fijación rígida para mantener la alineación. Se prefieren en adolescentes y en casos donde la estabilidad adicional es necesaria.

10. Complicaciones Comunes de las Fracturas en Niños

• Detención del Crecimiento:

• Puede ser consecuencia de una lesión directa a la fisis durante la fractura o el tratamiento. Esto puede resultar en discrepancias en la longitud de las extremidades y en la formación de deformidades angulares.

• Es fundamental realizar un seguimiento radiológico regular en los niños con fracturas fisarias para detectar cualquier signo de crecimiento anómalo.

• Necrosis Avascular:

• Se asocia a fracturas que comprometen la vascularización de la epífisis, como las fracturas de la cabeza femoral y el escafoides. La falta de irrigación puede llevar a la muerte del tejido óseo y colapso de la estructura afectada.

• El tratamiento suele ser conservador inicialmente, pero en casos avanzados puede ser necesaria la intervención quirúrgica para estabilizar la zona afectada y mejorar la función.

• Consolidación Viciosa:

• Se refiere a la curación de la fractura en una posición no anatómica, lo que puede causar deformidades. Esto es más frecuente en fracturas que no fueron reducidas adecuadamente o donde la remodelación natural no fue suficiente.

• En muchos casos, la remodelación del hueso infantil puede corregir deformidades leves, pero deformidades mayores pueden requerir osteotomías correctivas.

• Síndrome Compartimental:

• Aunque es raro en la población pediátrica, el síndrome compartimental puede desarrollarse después de una fractura, especialmente en casos de inmovilización inadecuada o trauma de alta energía. Requiere un manejo quirúrgico urgente mediante fasciotomía para aliviar la presión y evitar daños permanentes a los tejidos musculares y nerviosos.

11. Seguimiento y Rehabilitación Post-Fractura

• Importancia de la Rehabilitación:

• La rehabilitación es clave para la recuperación funcional y para evitar la rigidez articular. Incluye ejercicios de movilidad pasiva y activa, fortalecimiento muscular y ejercicios de propiocepción.

• Fases de la Rehabilitación:

• Inmovilización inicial: Durante la fase de inmovilización, se trabaja para evitar la atrofia muscular a través de ejercicios isométricos de la musculatura proximal.

• Movilización Progresiva: Después de retirar la inmovilización, se inician ejercicios de movilidad articular suave para recuperar el rango de movimiento, especialmente en las articulaciones cercanas a la fractura.

• Fortalecimiento y Propiocepción: Es fundamental para restaurar la fuerza muscular y el equilibrio, particularmente en fracturas de miembros inferiores. Esto ayuda a prevenir recaídas y a mejorar la función.

• Complicaciones en la Rehabilitación:

• La rigidez articular es una complicación frecuente, especialmente en fracturas de codo y rodilla. La fisioterapia intensiva es necesaria para restaurar el rango de movimiento.

• Dolor persistente: Puede ocurrir en casos de consolidación viciosa o lesiones articulares. Es importante diferenciar entre dolor normal de recuperación y dolor patológico que indica una complicación subyacente.