RESUMEN TEMA 9

TEMA 9- TRAUMATISMOS DEL PIE-RESUMEN

1. Luxaciones Tibio-Astragalinas

• Mecanismo de lesión: Estas luxaciones ocurren con frecuencia en situaciones de traumatismos de alta energía, como caídas desde una altura o accidentes automovilísticos, que generan una combinación de flexión plantar y torsión del tobillo. Esto produce un desplazamiento del astrágalo respecto a la tibia, rompiendo la congruencia articular.

• Clasificación de las Luxaciones:

• Luxación Interna: Se caracteriza por el desplazamiento del astrágalo hacia la parte medial del pie. A menudo, este tipo de luxación se asocia a una fractura de los maléolos interno y externo, debido al impacto directo sobre estas estructuras óseas.

• Luxación Externa: Es menos común, se presenta cuando el astrágalo se desplaza hacia fuera. Se suele acompañar de fracturas de los maléolos y de lesiones de los ligamentos laterales, lo que añade inestabilidad a la articulación.

• Luxación Posterior: Ocurre cuando el pie está en flexión plantar y el astrágalo se desliza hacia atrás, a veces lesionando la cápsula posterior de la articulación.

• Luxación Antero-superior: Rara vez se presenta, y se asocia a un desplazamiento del astrágalo hacia adelante y hacia arriba, con ruptura de la cápsula anterior y daño extenso de los ligamentos del tobillo.

• Manifestaciones Clínicas:

• La presentación clínica incluye deformidad visible de la articulación, dolor intenso, incapacidad para la movilidad y, a menudo, exposición ósea si la luxación es abierta.

• Es importante evaluar la circulación distal debido a la posibilidad de compromiso vascular por compresión o desgarro de los pedículos arteriales (pedio y tibial posterior).

• Tratamiento de Urgencia: La reducción inmediata de la luxación es esencial para minimizar el daño vascular y nervioso. El procedimiento se realiza bajo sedación o anestesia general:

• Reducción cerrada: Con tracción longitudinal del pie y presión dirigida para recolocar el astrágalo en su posición anatómica.

• Inmovilización: Una vez lograda la reducción, se coloca un yeso en bota que inmoviliza la articulación por aproximadamente 45 días.

• Reparación Vascular: En caso de compromiso vascular, se realiza un abordaje quirúrgico para reparar arterias afectadas.

• Seguimiento y Rehabilitación:

• Fase de descarga: Durante los primeros 45 días, el paciente debe mantener el pie en descarga para permitir la cicatrización de tejidos blandos y la estabilización ósea.

• Apoyo progresivo: A partir de los dos meses, se inicia un apoyo gradual, favoreciendo la reeducación de la marcha y la recuperación de la movilidad articular.

• Movilización asistida: El uso de fisioterapia es crucial para evitar la rigidez articular y potenciar la musculatura peritibial.

• Complicaciones y Pronóstico:

• Las luxaciones tibio-astragalinas presentan un alto riesgo de desarrollar inestabilidad crónica, con una elevada incidencia de artrosis (hasta un 50%).

• Las lesiones osteocondrales pueden resultar en la formación de cuerpos libres intraarticulares, afectando la congruencia de la articulación.

• En los casos de luxaciones abiertas, la probabilidad de infección y la necesidad de procedimientos de lavado quirúrgico aumentan significativamente.

2. Enucleación del Astrágalo

• Mecanismo y Fisiopatología: La enucleación completa del astrágalo es una lesión severa que implica la expulsión de este hueso de su posición normal dentro de la articulación. Esto puede ocurrir en caídas desde altura con el pie en hiperextensión o en accidentes de tráfico, donde el astrágalo es desplazado fuera de la articulación debido a un impacto directo.

• Formas Clínicas:

• Forma antero-externa: Es la más común y se caracteriza por un desplazamiento hacia delante y lateral del astrágalo, con exposición cutánea en más del 75% de los casos.

• Forma póstero-interna: Es menos frecuente y se asocia a un desplazamiento hacia atrás y hacia adentro del astrágalo.

• Tratamiento Conservador:

• Se busca la preservación del astrágalo mediante su reintegración en la articulación y la estabilización con clavijas para mantener la posición durante la cicatrización.

• Complicaciones a Largo Plazo:

• Necrosis avascular: La interrupción de la irrigación sanguínea del astrágalo provoca necrosis con colapso óseo progresivo, afectando la estabilidad y función del tobillo.

• Artrosis postraumática: Se desarrolla debido a la alteración de la congruencia articular y la degeneración del cartílago.

• Tratamiento Quirúrgico:

• Astragalectomía: Indicado cuando el astrágalo no es viable o no se logra una reintegración adecuada. Implica la extracción del hueso y la realización de una artrodesis para restablecer la estabilidad.

• Desventajas: La astragalectomía conlleva un alto riesgo de deformidad del pie en varo, rigidez articular y dolor crónico.

• Triple Artrodesis: Consiste en la fusión de la articulación tibio-astragalina, subastragalina y calcáneo-cuboidea. Aunque limita la movilidad del tobillo, permite una mejor función de soporte.

• Artrodesis Tibio-Calcánea: Se puede realizar en un solo tiempo, utilizando injertos óseos para rellenar el espacio dejado por el astrágalo, o en dos tiempos con la ayuda de un tutor externo para garantizar la estabilidad antes del injerto definitivo.

• Pronóstico: La evolución depende del grado de necrosis y la capacidad de la articulación para adaptarse a los cambios morfológicos. Incluso con tratamientos adecuados, la función completa del tobillo rara vez se restaura, y muchos pacientes desarrollan dolor residual y limitaciones funcionales.

3. Fracturas del Astrágalo

• Epidemiología: Estas fracturas representan un 0.5% de todas las fracturas y son particularmente relevantes por su relación con traumas de alta energía. Hasta un 25% de las fracturas del astrágalo son abiertas, lo que complica el manejo.

• Clasificación:

• Fracturas de la Cabeza: Afectan la parte más anterior del astrágalo y constituyen entre el 5% y el 10% de estas fracturas. Suelen estar asociadas a traumatismos que involucran una compresión axial del pie.

• Fracturas del Cuello: Representan más del 50% de todas las fracturas del astrágalo y son las más problemáticas debido a la afectación de la irrigación. Estas fracturas comprometen la articulación subastragalina.

• Fracturas del Cuerpo: Constituyen el 15% al 20% y afectan la porción central del astrágalo. Tienen un alto riesgo de necrosis avascular debido a la interrupción de las arterias que lo irrigan.

• Fracturas Osteocondrales y Apofisarias: Se presentan como pequeñas lesiones que afectan la superficie articular, generalmente como complicación de esguinces de tobillo.

• Tratamiento Ortopédico:

• En fracturas no desplazadas, se realiza una reducción cerrada y se inmoviliza con yeso. Es fundamental evitar la carga para minimizar el riesgo de desplazamiento secundario y preservar la estructura articular.

• Tratamiento Quirúrgico:

• Osteosíntesis con Tornillos y Placas: Se utiliza en fracturas desplazadas. La técnica depende de la localización del trazo de la fractura:

• Vía anterior: Indicada para fracturas del cuello.

• Vía posterior: Utilizada para fracturas del cuerpo.

• Osteotomía del Maléolo Interno: Se realiza para mejorar la exposición del astrágalo en cirugías complejas.

• Complicaciones:

• Necrosis del Astrágalo: Aproximadamente el 50% de las fracturas del cuerpo del astrágalo evolucionan con necrosis avascular. La radiografía puede mostrar áreas de condensación ósea entre el segundo y tercer mes, y la revascularización ocurre entre el octavo y duodécimo mes.

• Artrosis: La pérdida de la congruencia articular predispone a la degeneración de la articulación tibio-astragalina, afectando la movilidad del tobillo y generando dolor crónico.

4. Luxaciones Subastragalinas y Mediotarsianas

• Luxaciones Subastragalinas:

• Etiología y Mecanismo: Estas lesiones son resultado de un trauma severo en el pie, como una caída desde una altura o un accidente de tráfico, en el que se produce una combinación de abducción y rotación externa mientras el pie está fijo en eversión. En este tipo de luxación, la articulación subastragalina pierde su alineación, lo que puede afectar tanto al astrágalo como al calcáneo.

• Características Clínicas: Los pacientes suelen presentar una deformidad evidente en el pie, con dolor intenso, incapacidad para apoyar y movilidad limitada. Las lesiones vasculares y nerviosas asociadas son menos frecuentes que en las luxaciones tibio-astragalinas, pero es esencial evaluarlas.

• Tratamiento:

• Reducción Cerrada bajo Anestesia General: Consiste en la tracción sobre el talón en flexión plantar y eversión para recolocar las estructuras óseas. Se utiliza control radioscópico para verificar la correcta alineación.

• Estabilización con Agujas Percutáneas: Para mantener la reducción, se insertan clavijas que evitan desplazamientos durante la cicatrización.

• Inmovilización con Yeso: Se coloca un yeso que inmoviliza el pie y tobillo durante 45 días, seguido de una movilización progresiva y fisioterapia.

• Rehabilitación: La fase de rehabilitación incluye la recuperación de la movilidad articular, el control del edema y el fortalecimiento de los músculos peroneos. Se inicia la carga de forma progresiva, comenzando a los dos meses.

• Complicaciones y Evolución:

• Entre el 60% y el 80% de los pacientes desarrollan rigidez articular y dolor persistente. La artrosis subastragalina es una complicación común debido a la alteración de la congruencia articular.

• En casos de luxaciones mal reducidas, la inestabilidad puede llevar a la necesidad de una artrodesis para restaurar la funcionalidad del pie.

• Luxaciones Mediotarsianas (Chopart):

• Definición y Etiología: Las luxaciones de la articulación de Chopart son raras y afectan la articulación mediotarsiana (compuesta por la articulación astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea). Ocurren por traumatismos de alta energía que generan un movimiento violento de torsión del pie.

• Clasificación y Tipos:

• Luxaciones Parciales: Pueden ser internas (hacia adentro) o externas (hacia afuera), siendo estas últimas menos comunes.

• Luxaciones Totales: Se clasifican como plantares, donde el pie se acorta y la bóveda plantar desaparece, o dorsales, donde la bóveda plantar se exagera.

• Tratamiento:

• Reducción Manual y Control Radiológico: Es esencial realizar una reducción lo antes posible para restablecer la alineación del pie. Esto se realiza bajo anestesia general, y se verifica mediante control radioscópico.

• Estabilización con Agujas Percutáneas: En caso de inestabilidad tras la reducción, se colocan agujas para mantener la posición de los huesos durante la cicatrización.

• Yeso durante 6 Semanas: Se recomienda la inmovilización con yeso para permitir la cicatrización adecuada de los ligamentos y evitar la aparición de deformidades.

• Pronóstico y Complicaciones:

• La evolución suele ser favorable si la reducción se realiza de manera oportuna, pero la aparición de artrosis mediotarsiana es posible en aquellos casos en los que se ha producido daño en la superficie articular.

• Las lesiones cutáneas y las fracturas asociadas pueden complicar el pronóstico, requiriendo en ocasiones cirugías adicionales para corregir deformidades residuales.

5. Fracturas del Calcáneo

• Epidemiología y Contexto Clínico:

• Las fracturas del calcáneo son las fracturas más comunes del tarso y representan entre el 60% y el 75% de las lesiones óseas del pie. Estas fracturas se asocian principalmente a caídas desde altura, con una incidencia elevada en trabajadores de la construcción y en accidentes laborales.

• La mayoría de los afectados son hombres (87%), con una media de edad de 40 años. Aproximadamente el 30% de los casos presentan lesiones asociadas, como fracturas de la columna lumbar y otras fracturas del miembro inferior.

• Clasificación de las Fracturas:

• Fracturas Articulares: Afectan la articulación subastragalina y comprometen la superficie articular, lo que puede predisponer a la artrosis postraumática.

• Fracturas Extraarticulares: No involucran la superficie articular y se limitan a la porción esponjosa del hueso, como la tuberosidad posterior y el sustentaculum tali.

• Diagnóstico:

• El diagnóstico se realiza mediante radiografías en proyección axial y lateral, así como tomografía computarizada (TAC) para evaluar la extensión de la lesión y la afectación articular.

• El ángulo de Böhler, una medida angular entre el borde superior del calcáneo y la tuberosidad posterior, es esencial para determinar el grado de desplazamiento y la gravedad de la fractura.

• Tratamiento Conservador:

• Se indica en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Se utiliza yeso moldeado para mantener la posición del hueso y evitar el hundimiento del talón. Se recomienda mantener la descarga del pie hasta la consolidación ósea.

• Tratamiento Quirúrgico:

• Reducción Percutánea: Utilizada en fracturas con desplazamiento leve, se realiza bajo control radiológico con la inserción de agujas para reposicionar fragmentos.

• Osteosíntesis con Placas Anatómicas: Indicado en fracturas desplazadas y complejas, utilizando placas en H o sistemas de fijación interna para restablecer la anatomía del calcáneo. En algunos casos, se colocan injertos óseos para restaurar la altura y la alineación del talón.

• Reducción Abierta con Fijación Interna (RAFI): Es la técnica de elección para fracturas con desplazamiento significativo, permitiendo una adecuada visualización y manipulación de los fragmentos.

• Rehabilitación y Carga Progresiva:

• La movilización articular precoz es crucial para evitar la rigidez del tobillo. A partir de la octava semana, se inicia la carga parcial en un medio acuático y progresivamente se avanza a la carga total entre los tres y cuatro meses, utilizando soportes como taloneras viscoelásticas para aliviar la presión sobre el calcáneo.

• La fisioterapia incluye ejercicios de propiocepción, fortalecimiento de la musculatura de la pierna y masajes para el control del edema y el drenaje linfático.

• Complicaciones y Secuelas:

• Necrosis Cutánea: Afecta aproximadamente al 3% de los pacientes y se relaciona con la pérdida de la integridad de los tejidos blandos.

• Retardo de la Cicatrización: En un 20% de los casos, especialmente en fracturas abiertas y con daño tisular extenso.

• Algodistrofia: Se presenta en aproximadamente un 3% de los pacientes, manifestándose como dolor crónico y alteraciones tróficas en el pie.

• Pie Plano Valgo Traumático: Secuela común de las fracturas del calcáneo, caracterizada por el hundimiento del talón y el ensanchamiento del pie, lo que afecta la biomecánica de la marcha.

6. Fracturas-Luxaciones Tarso-Metatarsianas (Lesión de Lisfranc)

• Definición y Contexto Anatómico:

• La lesión de Lisfranc involucra la articulación tarso-metatarsiana, especialmente la base del segundo metatarsiano que se encuentra encajada entre las cuñas. Este encaje explica la frecuencia de la fractura de su base en las luxaciones de esta región.

• La lesión puede ocurrir por traumatismo directo (impacto sobre el dorso del pie) o indirecto (torsión forzada del antepié).

• Clasificación y Tipos de Lesiones:

• Luxaciones Puras: Son raras, y el diagnóstico puede ser difícil porque algunas luxaciones se reducen espontáneamente.

• Esguinces Graves: Son más frecuentes y pueden ir acompañados de fracturas, como la fractura de la base del segundo metatarsiano o del cuboides (fractura tipo “cascanueces”).

• Tratamiento:

• Conservador: Indicado en casos de esguinces graves sin desplazamiento significativo. Se realiza una reducción manual de la luxación y posteriormente se inmoviliza el pie con un yeso durante 6 semanas. La inmovilización es importante para permitir la cicatrización de los ligamentos tarso-metatarsianos.

• Quirúrgico: En casos de luxaciones con desplazamiento significativo o fracturas asociadas, se realiza una reducción quirúrgica para restablecer la alineación anatómica del pie. Esto se hace a través de incisiones dorsales que permiten visualizar la articulación y fijar la alineación con agujas percutáneas o placas.

• Reducción inestable: Cuando hay inestabilidad tras la reducción, se recomienda la colocación de clavijas percutáneas para mantener la alineación. Esto se utiliza para evitar desplazamientos secundarios y asegurar la correcta posición de los huesos.

• Complicaciones y Pronóstico:

• Las lesiones de Lisfranc tienen un riesgo significativo de desarrollar artrosis postraumática, debido a la afectación de las superficies articulares tarso-metatarsianas. Esta artrosis puede causar dolor crónico y limitación de la movilidad.

• Las fracturas asociadas, como las de la apófisis del quinto metatarsiano y fracturas del navicular y del cuboides, pueden complicar la recuperación y requerir un manejo específico para evitar deformidades residuales.

7. Fracturas del Calcáneo

• Secuelas de las Fracturas del Calcáneo:

• El “pie plano valgo traumático” es una de las secuelas más características de las fracturas del calcáneo. Se caracteriza por el colapso de la bóveda plantar y el ensanchamiento del talón, lo que genera una alteración en la mecánica de la marcha y una sobrecarga en el compartimento medial del pie.

• Tratamiento de Secuelas:

• La reducción y artrodesis subastragalina son opciones quirúrgicas para corregir el pie plano valgo traumático, buscando restaurar la alineación del retropié y mejorar la función del pie.

• En casos donde hay dolor persistente y limitaciones funcionales, se puede considerar la artrodesis triple (subastragalina, calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea) para estabilizar y realinear el pie, aunque a costa de limitar la movilidad.

8. Fracturas-Luxaciones Metatarsianas

• Fracturas de los Metatarsianos y Falanges:

• Las fracturas de los metatarsianos son comunes y se producen generalmente por traumatismos directos o por fuerzas de torsión. Las fracturas de la base del quinto metatarsiano son especialmente relevantes y se clasifican como fractura de Jones (en la unión metafisodiafisaria) y fracturas por avulsión.

• Tratamiento Conservador: Se utiliza la inmovilización con yeso y descarga del peso en fracturas no desplazadas. La descarga se mantiene durante 4 semanas para permitir la cicatrización ósea, seguida de apoyo parcial a las 6 semanas.

• Tratamiento Quirúrgico: En fracturas desplazadas o que afectan la articulación, se indica la reducción abierta con fijación interna (RAFI) utilizando agujas intramedulares o placas. Esta opción es preferible cuando se busca restablecer la alineación del metatarsiano para prevenir la artrosis metatarsofalángica.

• Fracturas por Estrés: Estas fracturas son comunes en atletas y personas que realizan actividades repetitivas de carga. Afectan con frecuencia a los metatarsianos y pueden presentarse de forma insidiosa con dolor y edema localizado.

• Tratamiento: Incluye la descarga del pie, el uso de férulas rígidas y la modificación de la actividad para permitir la consolidación de la fractura.

• Luxaciones Metatarsofalángicas: Se presentan como luxaciones dorsales o plantares. La reducción cerrada es generalmente exitosa, pero en caso de interposición de fragmentos articulares puede requerirse reducción abierta.

9. Fracturas y Lesiones de Huesos del Tarso (Cuboides, Escafoides y Cuñas)

• Fracturas del Cuboides: La fractura más característica del cuboides es la conocida como “fractura cascanueces”, producida por una compresión axial entre el calcáneo y los metatarsianos.

• Tratamiento Conservador: En casos no desplazados, se puede optar por la inmovilización con yeso durante 6 semanas.

• Tratamiento Quirúrgico: Las fracturas desplazadas del cuboides requieren reducción quirúrgica y fijación con agujas percutáneas para restaurar la longitud de la columna lateral del pie, esencial para mantener la alineación y la función del arco plantar.

• Fracturas del Escafoides: Son menos frecuentes y pueden incluir fracturas del cuerpo, del tubérculo y por estrés. Las fracturas por estrés son comunes en corredores y deben tratarse con descarga y control radiológico para evitar el desarrollo de pseudoartrosis.

• Fracturas de las Cuñas: Son raras y se manejan de forma similar a las fracturas de los metatarsianos, con inmovilización en casos no desplazados y fijación interna en casos complejos.

10. Pie Catastrófico

• Definición y Contexto Clínico: Se refiere a lesiones severas del pie, caracterizadas por fracturas abiertas complejas, daño extenso de tejidos blandos y lesiones vasculares importantes. Estas lesiones suelen presentarse en accidentes de tráfico de alta energía o caídas desde grandes alturas.

• Manejo Inicial: La prioridad es la estabilización del paciente, el control de hemorragias y la prevención de infecciones. En muchos casos, se realiza un desbridamiento quirúrgico para retirar tejido necrótico y se coloca un fijador externo para estabilizar las fracturas.

• Tratamiento Quirúrgico: Incluye la reducción de las fracturas con osteosíntesis, utilizando fijadores externos temporales seguidos de osteosíntesis definitiva cuando las condiciones de los tejidos blandos lo permiten.

• Rehabilitación y Complicaciones:

• La recuperación es prolongada, y el riesgo de secuelas morfológicas y funcionales es alto. Las complicaciones incluyen el desarrollo de infecciones crónicas, problemas de cicatrización, dolores residuales y dificultades para el uso de calzado debido a deformidades del pie.

• En casos de dolor y disfunción persistente, se pueden realizar artrodesis de las articulaciones afectadas para mejorar la calidad de vida del paciente, aunque con la pérdida de movilidad del pie.

11. Rehabilitación Postraumática en Lesiones del Pie

• Objetivos de la Rehabilitación: La rehabilitación busca restaurar la funcionalidad del pie, reducir el edema, recuperar la movilidad articular y fortalecer la musculatura. Es esencial para prevenir la atrofia muscular y la rigidez articular tras períodos prolongados de inmovilización.

• Técnicas de Rehabilitación:

• Drenaje Linfático y Masajes: Ayudan a reducir el edema y mejorar la circulación local.

• Movilización Precoz: Se inicia tan pronto como sea posible dentro de los límites de la estabilidad articular, para mantener el rango de movimiento de las articulaciones tibio-tarsiana y subastragalina.

• Ejercicios de Propiocepción: Son clave para recuperar la estabilidad y el equilibrio, especialmente después de lesiones que comprometen la mecánica del pie.

• Reeducación de la Marcha: En los casos de fracturas de calcáneo y otras lesiones que afectan la carga, la reeducación de la marcha es fundamental para evitar patrones de marcha compensatorios que puedan causar problemas en otras articulaciones.

• Complicaciones de la Rehabilitación:

• Algodistrofia: Esta condición, también conocida como síndrome de dolor regional complejo (SDRC), puede desarrollarse tras un traumatismo severo y la inmovilización prolongada. Se caracteriza por dolor crónico, edema y alteraciones en la piel.

• Rigidez Articular: Especialmente en articulaciones como la subastragalina y la tibio-tarsiana, la falta de movilización puede llevar a una pérdida significativa del rango de movimiento, afectando la capacidad del paciente para realizar actividades diarias.