TEMA 1- HISTORIA DE LA TRAUMATOLOGIA. REPARACION DE TEJIDOS. RESUMEN
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1. Historia de la Traumatología
1.1. Prehistoria
• Desde tiempos antiguos, el ser humano ha buscado la recuperación física de aquellos que han sufrido lesiones o han perdido capacidades. Esto era especialmente importante como medio de supervivencia, dado que una persona lesionada era más vulnerable en situaciones de caza y defensa.
• Los estudios de paleopatología revelan que en restos óseos y momias se observan patologías como fracturas, tumores, osteomielitis y malformaciones congénitas. Estas lesiones fueron tratadas de manera empírica y con los recursos disponibles en ese momento, lo que sugiere que los seres humanos prehistóricos ya intentaban curar a los lesionados.
• Los primeros tratamientos, como el uso de férulas y amputaciones rudimentarias, sugieren que el hombre prehistórico tenía un conocimiento básico de cómo inmovilizar y manejar fracturas. Sin embargo, también prevalecían elementos mágicos y rituales en los tratamientos, relacionados con creencias sobrenaturales.
1.2. Antiguo Egipto
• En el Antiguo Egipto, los médicos ya trataban enfermedades y lesiones del sistema musculoesquelético de manera bastante avanzada para su tiempo. Se han encontrado momias con dispositivos como férulas y muletas, y los registros históricos en los papiros médicos mencionan el tratamiento de fracturas y luxaciones.
• El Papiro de Edwin Smith describe detalladamente 48 casos de lesiones y traumatismos, entre los que se incluyen técnicas para la reducción de luxaciones, el manejo de lesiones vertebrales y el tratamiento de fracturas. Este papiro es uno de los documentos quirúrgicos más antiguos y detallados.
• El Papiro de Ebers menciona enfermedades como el reumatismo, mientras que el Papiro de Hearts incluye casos clínicos sobre fracturas y mordeduras de animales, reflejando la importancia del manejo de las lesiones en la vida cotidiana de los egipcios.
1.3. Grecia Antigua
• En Grecia, el tratamiento de lesiones evolucionó con un enfoque más científico y sistemático. El concepto de medicina como ciencia fue promovido por médicos y filósofos griegos. Entre ellos, destaca Hipócrates (460-370 a.C.), que desarrolló muchos de los principios que aún hoy son fundamentales en la traumatología.
• Homero, en sus obras literarias, realizó descripciones anatómicas detalladas, con un vocabulario anatómico de más de 150 términos diferentes, lo que refleja el avanzado conocimiento anatómico de su tiempo.
• Hipócrates, conocido como el "padre de la medicina", revolucionó el campo médico al introducir una metodología sistemática para el diagnóstico y tratamiento de fracturas. En su tratado "Sobre fracturas", explicó la importancia de la tracción continua, el uso de férulas y la compresión progresiva para la consolidación de los huesos fracturados. Este texto incluye descripciones detalladas de los distintos tipos de fracturas y el tiempo que tardaban en consolidar.
• En "Sobre articulaciones", Hipócrates describió métodos avanzados para la reducción de luxaciones, detallando procedimientos para reducir luxaciones traumáticas y congénitas del hombro. También explicó las causas de las recidivas y métodos para evitarlas. Es notable su uso de la mesa de tracción (scamnum) para reducir deformidades de la columna vertebral. Además, en este tratado menciona la relación entre las gibosidades vertebrales (escoliosis o cifosis) y la tuberculosis pulmonar.
• Hipócrates también estableció cinco principios clave en el tratamiento de las fracturas, que aún hoy son esenciales:
1. Antisepsia: Minimización de la infección.
2. Vendaje: Protección de la herida y estabilización.
3. Reducción: Colocar el hueso en su posición anatómica.
4. Entablillado: Inmovilización.
5. Tracción: Mantener la alineación adecuada de los fragmentos.
1.4. Imperio Romano
• En el Imperio Romano, la medicina experimentó una evolución importante en la traumatología. Destacan varios médicos y cirujanos romanos por sus contribuciones:
o Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C.) escribió tratados médicos influyentes que describían el uso de ligaduras en cirugía.
o Rufus de Éfeso, un anatomista destacado, fue uno de los primeros en describir los gangliones tendinosos y cómo tratarlos mediante compresión.
o Galeno (129-199 d.C.) fue uno de los médicos más influyentes de la época. Estudió medicina en Alejandría y luego fue cirujano de gladiadores en Roma, lo que le permitió adquirir experiencia en el tratamiento de fracturas y traumatismos de alta energía. Desarrolló nuevos procedimientos quirúrgicos y realizó importantes estudios en anatomía, fisiología y farmacología. Escribió más de 500 obras médicas, que sirvieron de base para la enseñanza médica hasta el Renacimiento. Sus contribuciones se centraron en el desarrollo de la anatomía y la fisiología a través de la disección de animales.
1.5. Época Árabe
• Durante el auge del mundo árabe, la medicina clásica griega y romana fue preservada y traducida. Los médicos árabes se destacaron por combinar este conocimiento con sus propios avances, y su influencia perduró durante siglos en Europa.
o Abulcasis (936-1013 d.C.), cirujano cordobés, fue pionero en el uso de férulas y yesos fenestrados para tratar fracturas complejas.
o Rhazes (850-923 d.C.) introdujo el uso del sulfato cálcico deshidratado en la medicina.
o Avicena (980-1073 d.C.), en su obra "El Canon de la Medicina", consolidó el conocimiento médico árabe y clásico, ofreciendo descripciones detalladas sobre el tratamiento de fracturas y lesiones musculoesqueléticas.
1.6. Época Medieval
• Tras la caída del Imperio Romano, Europa entró en una época de oscuridad donde el conocimiento médico sufrió un retroceso. La medicina pasó a estar dominada por la superstición y el misticismo.
• Sin embargo, a partir del siglo X, la fundación de universidades y hospitales (como en Constantinopla) y la traducción de textos médicos del griego al latín impulsaron un renacimiento en la medicina.
• Las escuelas de medicina medieval en Salerno, Montpellier y Bolonia promovieron el estudio reglado de la anatomía, cirugía y farmacología, bajo la supervisión de médicos experimentados.
• Guy de Chauliac (1290-1368) fue uno de los cirujanos más importantes de la época, desarrollando técnicas de tracción para tratar fracturas y el tratamiento de heridas por armas de fuego.
• Teodorico Borgognoni (1206-1298) promovió la limpieza y la sutura primaria de las heridas, utilizando hilos de intestino, lo que permitió mejorar significativamente la cicatrización y reducir las infecciones.
1.7. Renacimiento
• Durante el Renacimiento, hubo un resurgimiento del interés en el conocimiento clásico. Se realizaron avances significativos en la anatomía humana y la precisión quirúrgica.
o Leonardo da Vinci fue un pionero en la representación anatómica del cuerpo humano. Sus estudios anatómicos fueron algunos de los más detallados de su época, y contribuyeron a mejorar la comprensión de la estructura muscular y ósea.
o Andrés Vesalio (1514-1564), considerado el padre de la anatomía moderna, publicó "De humani corporis fabrica", el primer libro que describía la anatomía humana basada en la disección de cadáveres. Esta obra marcó un antes y un después en la enseñanza médica.
o Ambrosio Paré, cirujano francés, es considerado el padre de la cirugía moderna por sus contribuciones a la traumatología y la cirugía ortopédica. Fue uno de los primeros en usar ligaduras para detener las hemorragias en lugar de cauterización, mejorando la supervivencia de los pacientes.
1.8. Siglos XVII y XVIII
• En el siglo XVII, el desarrollo de la anatomía humana y la cirugía fue acelerado por nuevos estudios y avances en instrumentos quirúrgicos. Durante esta época, la anestesia comenzó a emplearse para reducir el dolor en cirugías, mejorando significativamente las tasas de supervivencia.
• A finales del siglo XVIII, la medicina comenzó a consolidar y se estableción el concepto de ortopedia empezó a evolucionar formalmente. Nicolas Andry en 1741 introdujo el término "ortopedia" (del griego "orthos", que significa "recto" o "derecho", y "paideia", que significa "educación" o "formación") para referirse a la corrección de las deformidades del cuerpo. El "Árbol de Andry", una ilustración simbólica que representaba el cuerpo humano como un árbol torcido que podía ser enderezado con una guía, se convirtió en un ícono del tratamiento de las deformidades musculoesqueléticas.
1.9. Siglos XIX y XX
• En los siglos XIX y XX, la traumatología y la cirugía ortopédica experimentaron una revolución, principalmente gracias a los avances tecnológicos y científicos.
Percival Pott (1714-1788):
• Este cirujano británico es recordado por sus contribuciones a la cirugía ortopédica, especialmente su descripción de la tuberculosis espinal, también conocida como Mal de Pott. Su observación de la relación entre la tuberculosis y la deformidad vertebral fue crucial para el desarrollo de tratamientos específicos.
• También fue pionero en describir el cáncer de escroto en los niños trabajadores expuestos al hollín (chimeneas), demostrando la influencia de los factores ambientales en la enfermedad.
Avances en la osteosíntesis:
• El uso de tornillos y placas para la fijación interna de fracturas tuvo su origen a finales del siglo XIX. Uno de los pioneros fue Lane, quien en 1894 comenzó a utilizar tornillos en el tratamiento de las fracturas, promoviendo la estabilización quirúrgica de los huesos.
• A principios del siglo XX, el Dr. Smith-Petersen introdujo el clavo trilaminar para el tratamiento de las fracturas de cuello femoral, revolucionando el tratamiento de estas lesiones que hasta entonces tenían un mal pronóstico. También desarrolló nuevas técnicas para el abordaje de la cadera y realizó importantes contribuciones en las osteotomías de columna.
• Dr. Kirschner (1939): Introdujo las agujas de Kirschner, las cuales siguen siendo de uso común en la fijación temporal de fracturas, sobre todo en las de huesos pequeños o en situaciones de fracturas pediátricas.
Dr. Küntscher y el clavo intramedular (1939):
• Durante la Segunda Guerra Mundial, el Dr. Gerhard Küntscher desarrolló el clavo intramedular, una innovación clave para el tratamiento de fracturas de huesos largos, como el fémur. Este método consistía en la inserción de un clavo dentro del canal medular del hueso fracturado, proporcionando una fijación interna estable que permitía la movilidad temprana del paciente.
Asociación Suiza de Osteosíntesis (AO):
• En 1958, los doctores Maurice E. Müller, Martin Allgöwer y Hans Willenegger, fundaron la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna de Fracturas (AO), en Suiza. Este grupo desarrolló los principios modernos de la osteosíntesis, que incluyen la reducción anatómica, la fijación rígida y la movilización temprana del paciente. Las técnicas y estándares de AO han marcado la base del tratamiento quirúrgico de fracturas en todo el mundo.
John Charnley y la prótesis de cadera:
• En 1960, el Dr. John Charnley creó una endoprótesis de cadera de bajo coeficiente de fricción, utilizando una cabeza femoral de polietileno y cemento acrílico. Este avance sentó las bases de la prótesis moderna de cadera, que ha mejorado la calidad de vida de millones de pacientes con artrosis de cadera y otras patologías articulares.
Insall y la prótesis total de rodilla:
• En la misma década, Insall desarrolló la prótesis total de rodilla (PTR), una innovación clave que permitió mejorar el tratamiento de las lesiones y enfermedades articulares de la rodilla. Su diseño de prótesis sentó las bases para las prótesis modernas, mejorando la calidad de vida de los pacientes con artritis degenerativa o lesiones traumáticas de la rodilla.
Dr. Masaki Watanabe y la artroscopia:
• En 1962, el Dr. Masaki Watanabe, urólogo japonés, fue el primero en usar un cistoscopio para realizar una menisectomía artroscópica. Este procedimiento fue el precursor de la artroscopia moderna, que hoy en día es una de las técnicas quirúrgicas más utilizadas para el diagnóstico y tratamiento de lesiones articulares.
1.10. Historia de la Traumatología en España
• En España, la traumatología y la cirugía ortopédica también experimentaron avances importantes gracias a varios pioneros en el campo:
o Dr. Bastos (1935) fundó la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), impulsando el desarrollo de la especialidad en el país.
o Dr. Josep Trueta, profesor de cirugía ortopédica en Oxford, fue uno de los primeros en aplicar un enfoque quirúrgico inmediato al tratamiento de fracturas abiertas, que incluía la limpieza quirúrgica, la escisión de la herida, el drenaje y la inmovilización en vendajes de yeso.
o Dr. Cañadell destacó en el estudio de la fisis, y Dr. Martínez Grande se convirtió en referente en estudios biomecánicos y de prótesis totales de cadera (PTC).
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2. Reparación de los Tejidos
2.1. Reparación de los tejidos musculares
• Los músculos estriados están formados por fascículos musculares que contienen fibras musculares (células) con miofibrillas compuestas por actina y miosina. Estas proteínas se deslizan entre sí para generar la contracción muscular.
• El sarcolema es la membrana que rodea la célula muscular y juega un papel clave en la reparación muscular.
Tipos de lesiones musculares:
• Contractura o calambre: Contracción involuntaria y dolorosa del músculo, a menudo provocada por alteraciones en los electrolitos. No se produce rotura de fibras.
• Contusión muscular: Un golpe directo en el músculo que puede dejarlo temporalmente débil o atónico, pero sin ruptura de fibras musculares.
• Desgarro muscular: Implica la rotura de fibras musculares y se asocia con la formación de hematomas. Dependiendo del grado de desgarro, puede requerir tratamiento conservador o quirúrgico.
Proceso de reparación muscular:
1. Degeneración: Ocurre en las primeras horas después de la lesión. Las fibras musculares necrosadas se degradan, y la membrana basal se rompe.
2. Inflamación: Se forma un hematoma, y los macrófagos y otras células inmunitarias comienzan a infiltrarse en el área lesionada, ayudando a eliminar los restos de tejido dañado.
3. Reparación: La regeneración muscular es impulsada por factores de crecimiento como IGF-1 y TGF-β1, que estimulan la proliferación de nuevas fibras musculares desde las células sanas adyacentes a la lesión.
4. Cicatrización: Si la membrana basal ha sido destruida, la reparación del músculo se ve afectada, y en lugar de regeneración muscular, ocurre una fibrosis, es decir, la formación de tejido cicatricial que puede afectar negativamente la función biomecánica del músculo.
Tratamiento:
• El tratamiento inicial de las lesiones musculares incluye la aplicación de frío local para reducir la inflamación y el dolor, además de vendajes compresivos para prevenir la formación de un hematoma grande.
• En casos graves de hematomas no reabsorbidos, puede ser necesario realizar un drenaje quirúrgico.
• Se pueden utilizar láseres, ondas o ultrasonidos para ablandar la cicatriz y facilitar su remodelación, de modo que el tejido cicatricial se asemeje lo más posible al músculo original.
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2.2. Lesiones de los nervios
Los nervios periféricos son estructuras compuestas por varios fascículos de axones rodeados por tejido conjuntivo. Cada axón individual está recubierto por una capa de tejido llamada endoneuro, y los fascículos están rodeados por el perineuro. El nervio completo está envuelto por una capa más externa llamada epineuro.
Tipos de lesiones nerviosas:
1. Neurapraxia: Es la forma más leve de lesión nerviosa. Se produce una compresión o contusión menor del nervio periférico, que interrumpe temporalmente la conducción del impulso nervioso. No hay daño anatómico significativo, y la recuperación es completa, generalmente en unos pocos días o semanas.
2. Axonotmesis: Se trata de una lesión más grave, en la que ocurre la rotura del axón, pero las estructuras que rodean al axón, como el endoneuro, permanecen intactas. Esto causa una degeneración walleriana distal (descomposición de la parte distal del axón), pero como el endoneuro se conserva, el axón puede regenerarse, y la función nerviosa puede recuperarse espontáneamente con un buen pronóstico.
3. Neurotmesis: Es la lesión más severa, donde hay una sección completa del nervio, con disrupción tanto del axón como del endoneuro, perineuro y epineuro. En este tipo de lesión, la regeneración espontánea no es posible, y el tratamiento suele requerir reparación quirúrgica.
Proceso de reparación nerviosa:
• La neurapraxia generalmente no necesita intervención más allá de evitar la causa de la compresión o contusión.
• En los casos de axonotmesis, el tratamiento es conservador, permitiendo que el nervio se regenere por sí mismo. La regeneración ocurre a un ritmo de aproximadamente 1 mm por día, lo que puede llevar meses dependiendo de la longitud del nervio afectado.
• En la neurotmesis, el tratamiento implica microcirugía para intentar unir las terminaciones nerviosas seccionadas. Los injertos nerviosos pueden ser necesarios en casos en los que la sección nerviosa ha generado un espacio significativo entre los extremos.
2.3. Lesiones articulares y ligamentosas
Tipos de lesiones capsuloligamentosas:
1. Contusión: Un traumatismo directo sobre la articulación o los ligamentos, que puede causar dolor y edema sin daño estructural importante.
2. Esguince o distensión: Es la ruptura parcial o completa de los ligamentos, que son estructuras que conectan hueso con hueso y proporcionan estabilidad a las articulaciones. Se clasifican en tres grados:
o Grado I: Distensión ligamentosa sin rotura significativa de fibras. Generalmente requiere unas 3 semanas para la recuperación completa.
o Grado II: Rotura parcial del ligamento, con una mayor inestabilidad. La recuperación suele tardar aproximadamente 6 semanas.
o Grado III: Rotura completa del ligamento, que puede requerir intervención quirúrgica. La recuperación puede llevar hasta 3 meses, y la inmovilización es más prolongada.
3. Luxación y subluxación: Son pérdidas parciales o completas del contacto entre dos superficies articulares. Las luxaciones pueden ser traumáticas, patológicas o congénitas.
Complicaciones de las lesiones ligamentarias:
• Calcificación: Puede desarrollarse calcificación en los tejidos lesionados, como se ve en el signo de Pellegrini-Stieda, que ocurre después de una lesión del ligamento colateral medial de la rodilla.
• Rigidez articular: La inmovilización prolongada o una mala rehabilitación pueden llevar a rigidez e incluso a la pérdida de movimiento en la articulación afectada.
• Inestabilidad articular crónica: En los esguinces de repetición o las luxaciones recidivantes, puede desarrollarse una inestabilidad residual que da lugar a daños crónicos en los tejidos, como la artrosis precoz.
Tratamiento de lesiones ligamentosas:
• El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. En los esguinces de grado I o II, el enfoque principal es la inmovilización relativa con férulas u ortesis que permiten cierto grado de movimiento, pero evitando la tensión sobre el ligamento lesionado.
• En los esguinces de grado III, la inmovilización suele ser más prolongada, y puede requerir cirugía en casos de inestabilidad grave o si la rotura es completa.
2.4. Función del esqueleto
El esqueleto humano tiene varias funciones fundamentales:
Función mecánica:
1. Protección: El esqueleto actúa como una barrera protectora de órganos vitales, como el cerebro (protegido por el cráneo), los pulmones y el corazón (protegidos por la caja torácica).
2. Sostén corporal: El esqueleto proporciona una estructura rígida que sostiene el cuerpo y permite la postura erguida.
3. Función dinámica: Los huesos actúan como palancas que, en conjunto con los músculos y tendones, permiten el movimiento corporal.
Función biológica:
1. Depósito de minerales: El esqueleto sirve como un reservorio de minerales importantes, como calcio, sodio y fósforo, que son esenciales para varias funciones corporales, incluyendo la homeostasis del calcio.
2. Función hematopoyética: En la médula ósea roja, se producen las células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).
3. Aposición y resorción ósea: El esqueleto está en constante remodelación, con procesos continuos de creación (aposisión) y destrucción (resorción) de tejido óseo.
2.5. Anatomía del hueso
El hueso se divide anatómicamente en tres partes principales:
1. Epífisis: Son los extremos de los huesos largos, que están recubiertos de cartílago articular para facilitar el movimiento en las articulaciones.
2. Metáfisis: Es la región que conecta la diáfisis (parte media del hueso) con la epífisis. Contiene la placa de crecimiento (fisis) en los huesos de los niños, permitiendo el crecimiento longitudinal.
3. Diáfisis: Es el cuerpo o la parte central del hueso largo. Está compuesto principalmente de hueso compacto, lo que le proporciona resistencia.
2.6. Composición del hueso
El hueso está compuesto por una mezcla de fracciones orgánicas e inorgánicas:
Fracción orgánica (30%):
• Está formada principalmente por colágeno tipo I (90%), que le otorga al hueso flexibilidad y resistencia.
• También contiene proteínas no colágenas y una sustancia fundamental compuesta por proteoglicanos.
Fracción inorgánica (70%):
• El hueso está altamente mineralizado, con un 80% de fosfato tricálcico y un 10% de carbonato cálcico, que le confieren rigidez y fuerza.
2.7. Sistema de Havers y Osteonas
El sistema de Havers es la estructura básica del hueso compacto. Cada osteona está formada por una serie de laminillas concéntricas de tejido óseo que rodean un conducto central llamado conducto de Havers, a través del cual pasan los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas. Este sistema permite que los nutrientes lleguen a los osteocitos, las células maduras del hueso que están alojadas en pequeñas cavidades llamadas lagunas.
2.8. Formación del hueso
Existen dos tipos principales de osteogénesis (formación de hueso):
1. Osteogénesis membranosa: Ocurre en los huesos planos, como los del cráneo. Aquí, el hueso se forma directamente a partir de una membrana de tejido conjuntivo embrionario, sin un paso intermedio de cartílago.
2. Osteogénesis cartilaginosa: Es la más común y ocurre en los huesos largos. Primero se forma un molde cartilaginoso, que posteriormente se mineraliza y se convierte en hueso.